Tumores del SNC
Los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) y periférico son un grupo heterogéneo de neoplasias en múltiples esferas.
facultad de medicina · anatomía patológica
mar. 02 de nov. 2021
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Los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) y periférico son un grupo heterogéneo de neoplasias en múltiples esferas. Entre ellas se consideran la clínica y localización, comportamiento biológico, linaje y tipos celulares de origen. Por ello, el diagnóstico de la patología oncológica se ha ido refinando sobremanera en los últimos años gracias a las técnicas moleculares.

Anatomía del SNC

El sistema nervioso central (y periférico) es una de las estructuras biológicas más especializadas y complejas. El sistema nervioso central se divide en el encéfalo y la médula espinal. Se encuentran recubiertos de meninges, que a su vez están protegidas por estructuras óseas, desde el cráneo a las vértebras. Del sistema nervioso central brotan los nervios, somáticos o vegetativos, motores o sensitivos, que interaccionan con toda la economía corporal.

Una nomenclatura que conviene tener en cuenta desde el principio (y que se utilizará a lo largo de esta sección) es el de localización intraaxial o extraaxial. Las lesiones intraaxiales son las que se ubican en el parénquima del sistema nervioso central, dentro de la médula y el encéfalo. Las lesiones extraaxiales se ubican fuera de este neuroeje: bien en el espacio subaracnoideo (como en los nervios de la cauda equina lumbosacra), las meninges, en las cavidades extrameníngeas o en los tejidos circundantes como los huesos o tejidos de partes blandas.

A veces puede ser difícil de delimitar por técnicas de imagen, o incluso en la evaluación directa en el entorno neuroquirúrgico. Va entre una lesión intraaxial oextraaxial, especialmente cuando estas últimas infiltran el parénquima cerebral o medular. Aunque en la mayoría de los casos, es más sencillo realizar esta diferenciación. Tiene marcado impacto en las lesiones que componen el diagnóstico diferencial y puede influir en el enfoque diagnóstico (e incluso terapéutico) inicial.

Histología

De las diferentes estructuras y tipos celulares que conforman el sistema nervioso central y periférico pueden surgir múltiples neoplasias. Las neuronas son la base funcional del sistema nervioso. Sus somas suelen ubicarse en la sustancia gris, como el córtex cerebral o cerebeloso, los núcleos de la base o cerebelosos profundos o en el tronco del encéfalo o las astas anteriores o posteriores medulares.

En estrecha interacción con las mismas se encuentra la glía. Existen diferentes tipos, aunque las más prominentes y definidas históricamente son los astrocitos, oligodendrocitos o células ependimarias. Los astrocitos dan un soporte estructural y funcional al sistema nervioso central, aportando desde la integridad de la barrera hematoencefálica al metabolismo energético neuronal o la homeostasis del espacio extracelular. La oligodendroglia tiene como función principal e histórica la mielinización de los axones de la sustancia blanca del sistema nervioso, llegan cada oligodendrocito a mielinizar varios axones. Las células ependimarias tapizan el sistema ventricular, desde los ventrículos laterales hasta en canal ependimario medular sacro.

Epidemiología

Los tumores del sistema nervioso central tienden a tener una epidemiología diferenciada dependiendo de los tumores o el grupo tumoral. Mientras que en los niños de menos de 14 años se trata del grupo de tumores más frecuentes, con hasta un tercio de los casos, este porcentaje se sitúa en el 20% entre los 15-24 años, disminuyendo al 6% o menos a partir de los 25 años de edad.

Asimismo, los tipos de tumores más frecuentes difieren dependiendo del grupo de edad. En los primeros años priman los tumores embrionarios, mientras que a partir de los 5 años el astrocitoma pilocítico es el diagnóstico más frecuente, seguido de los gliomas malignos. En jóvenes predominan los adenomas hipofisarios, y a partir de los 35 años los meningiomas. De hecho, a partir de los 55 años, los diagnósticos histológicos más frecuentes son, respectivamente: meningiomas, glioblastomas y tumores hipofisarios

¿A qué se enfrenta?

Los tumores del sistema nervioso central y periférico abarcan un gran abanico de neoplasias. Estas tienden a tener un muy amplio abanico de comportamiento, pero que incluso como grupo son neoplasias no especialmente frecuentes.

Históricamente, el diagnóstico histológico se ha basado en las características clínicas, radiológicas, macroscópicas y microscópicas morfológicas de las neoplasias. Basándose en las mismas, junto con la determinación de los linajes celulares mediante estudios inmunohistoquímicos, han dado lugar a unas clasificaciones histológicas que globalmente no han variado desde las clasificaciones descritas en sus inicios, desde los gliomas a los meningiomas o los adenomas hipofisarios. Aun así, este enfoque tenía sus limitaciones, que con el tiempo se iban haciendo cada vez más evidentes.

Nomenclatura

Debido al aumento la complejidad del diagnóstico de los tumores del sistema nervioso central, y la necesidad de integrar diferentes aspectos clínicos, radiológicos y especialmente moleculares junto con las características clínicas, la Sociedad Internacional de Neuropatología reunió a un grupo de expertos en la neuropatología tumoral con el objetivo de actualizar el modo en el que se reportan este tipo de neoplasias, para poder otorgar el máximo de información de manera más sencilla posible. Por ello, recomiendan realizar diagnósticos en capas, tal y como se expone a continuación5:

  • Capa 1: diagnóstico integrado (incluyendo toda la información basada en la muestra).
  • Capa 2: clasificación histológica.
  • Capa 3: grado OMS.
  • Capa 4: perfil molecular.

De esta manera, se intenta otorgar una gran cantidad de información de manera progresiva. Este enfoque da la oportunidad, asimismo, de poder reportar diagnósticos integrados donde los hallazgos moleculares refinan el grupo diagnóstico, como en el caso de un astrocitoma con mutaciones canónicas en IDH1-ATRX-p53, pero que morfológicamente hubiera sido clasificado como oligoastrocitoma, o como un glioma de alto grado conmutación Histona 3 K27M que morfológicamente sería un astrocitoma difuso. Además, otorga al receptor del informe una visión clara de las técnicas moleculares que se han realizado para otorgar el diagnóstico integrado.

Clasificación

Gracias a las nuevas plataformas que permiten la evaluación de manera masiva múltiples secuencias en los últimos años han desarrollado nuevas maneras y tipos de clasificación. Centros de referencia internacionales han desarrollado y validado paneles de secuenciación de genes que tienen una implicación relevante en la clasificación de las principales neoplasias del sistema nervioso central. Estos paneles se pueden modificar y expandir con el descubrimiento de nuevos genes relevantes, incluyendo también el análisis de secuencias de RNA para determinadas translocaciones relevantes, así como evaluación de variaciones en números de copias, para detectar delecciones y amplificaciones.

Uno de los primeros paneles en desarrollarse es el Glioseq, un panel que recoge tanto secuencias de DNAcomo de RNA. En un mismo panel evalúan 30 genes para alteraciones de nucleótidos (SNV o single nucleotide variants), 24 genes para cambios en el número de copias (CNV o copy number variations) y 14 tipos de alteracionesestructurales en BRAF, EGFR y FGFR3.

Con escasas cantidades de DNA y RNA permite evaluar con éxito alteraciones de IDH, TP53, TERT, ATRX, CDKN2A o PTEN en gliomas de alto grado, fusiones de BRAF en gliomas de bajo grado o mutaciones de Histona3 en gliomas pediátricos. Además, está diseñado para diferenciar los drivers genéticos de los subtipos histológicos de los meduloblastomas (evaluando porejemplo CTNNB1 para el subtipo WNT o PTCH1 o SMO en el subtipo SHH) o los meningiomas (evaluando NF2, KLF4, SMO o AKT1).

Enfoque

En el estudio de las neoplasias del sistema nervioso central, se puede encontrar con múltiples lesiones que no son del propio sistema nervioso central, o no sean neoplásicas. Los tumores germinales pueden tener un papel preponderante en algunas localizaciones, como la glándula pineal. Asimismo, hay síndromes linfoproliferativos que tienen cierta apetencia por el sistema nervioso central, como la granulomatosis linfomatoide o el linfoma intravascular.

Aunque los linfomas primarios o secundarios intraparenquimatosos más frecuentes son los linfomas difusos de células B grande, los linfomas B marginales4 tipo MALT predominan en las leptomeninges. Las neoplasias histiocitarias tienen también un papel destacable; mientras que se pueden dar casos de Síndrome de Erdheim-Chester o Rosai Dorfman intracraneales, la histiocitosis de células de Langerhans debe tenerse en consideración en lesiones de fosa anterior en relación al sistema nasosinusal en gente joven .

De todos modos, en el sistema nervioso central, las metástasis son las neoplasias más frecuentes, por lo que deben tenerse en consideración en el diagnóstico diferencial de cualquier lesión. En la actualidad, gracias a un mejor tratamiento de las neoplasias malignas, se ha aumentado la supervivencia de los pacientes que lo sufren. Esto ha conllevado a un aumento de la prevalencia de las metástasis en el sistema nervioso central, que encuentran en el mismo un lugar con menor influencia de los tratamientos quimioterápicos. Dentro de las metástasis, las más frecuentes son, en el siguiente orden, las pulmonares, mamarias, cutáneas (melanomas), renales y del tracto gastrointestinal.

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