La actuación en el lugar del accidente no será tanto un tratamiento médico. Consiste más bien en la separación de la fuente térmica y la valoración del paciente para realizar el traslado en las mejores condiciones posibles. Conocer las cuestiones prioritarias en la atención inmediata y saber tratar a un paciente quemado grave puede salvar muchas vidas al momento de la emergencia médica.

Separación del lugar

En todo accidente se debe pedir ayuda y realizar una valoración rápida de la forma más idónea de rescate, del riesgo y finalmente de la situación de la víctima. Esto se puede realizar mediante cuatro pasos que en inglés se resumen en la palabra SAFE:

• S – (Shout for help): pedir ayuda.
• A – (Assess the scene quickly): evaluación rápida de la escena.
• F – (Free from danger of violence): libre de riesgo.
• E – (Evaluate the casualty): evaluación de la víctima.

Tras pedir ayuda se debe preparar el rescate. Este será diferente en función del mecanismo de producción de las quemaduras. En los mecanismos en que hay fuego, lo primero será sacar al paciente del lugar. Cuando están en zona segura, si la víctima tiene ropas en llamas, se debe impedir que corra ya que esto avivaría las llamas.

Una vez detenido, se le indicará que se tumbe en el suelo y ruede para apagarlas. El rescatador puede ayudar irrigándolo con agua o, si esta no se pudiese obtener de forma rápida, envolviéndolo con una manta o algo semejante y retirándola tan pronto como se apaguen las llamas. Estas acciones deben realizarse con la mayor celeridad posible ya que a más tiempo de exposición, más extensión y mayor profundidad de la quemadura.

Cuando el mecanismo inicial de la quemadura fue eléctrico, lo primero es separar al paciente de la electricidad. Para ello, se debe desconectar el suministro eléctrico o utilizar un objeto aislante. En voltajes de hasta 2000v podrían ser útiles como aislantes los objetos de uso habitual como las varas de madera. Pero a voltajes superiores se necesitarían materiales aislantes especiales.

Deben utilizarse estos utensilios aislantes para separar al paciente sin tocarlo, ya que podría pasar corriente eléctrica desde la víctima al rescatador y provocarle lesiones. En estas situaciones podría utilizarse arena para apagar las llamas en las ropas, ya que el uso de agua en las cercanías de una fuente eléctrica podría causar más daños.

Cuando el mecanismo es químico, es importante interrumpirlo cuanto antes y evitar que los rescatadores entren en contacto con el tóxico.

Ayuda inmediata

Una vez separado de la fuente térmica y eliminado el riesgo para los asistentes sanitarios, debe realizarse una valoración de la gravedad del paciente. Utilizar los pasos ABCDE y los protocolos habituales para el paciente politraumatizado, con una especial atención a la vía aérea (sobre todo en quemaduras de cara y cuello y en quemaduras en ambientes con mucho humo en zonas cerradas). Incluir la posibilidad de arritmias y parada cardíaca en las quemaduras eléctricas. Y por supuesto realizar una estimación del porcentaje de SCQ y de su profundidad.

Para realizar esta valoración es necesario quitar las ropas (si no están pegadas). Es el primer tratamiento ya que esto puede evitar que compriman zonas que comiencen a edematizarse y dificulten la perfusión periférica. De igual forma deben quitarse anillos, pulseras, collares y otros elementos que pudiesen comprimir.

Tras la valoración, y si es posible historiar al paciente, se iniciará el tratamiento local de las quemaduras. Puede ser útil irrigar con agua algo fría o poner la parte del cuerpo quemada bajo agua hasta que ceda el dolor ardiente cuando se trate de superficies no muy extensas. No debe sumergirse todo el cuerpo en agua, eso solo haría perder más temperatura. Tampoco se debe usar hielo o agua helada que aumentarían la profundidad de la quemadura por la vasoconstricción.

En las quemaduras químicas, si el producto es sólido, debe retirarse mediante utensilios que eviten el contacto directo y los restos se eliminarán irrigándose la zona con abundante agua. En todo caso, habitualmente los tóxicos químicos estarán en estado líquido. Así, la forma de proceder es aplicar desde el principio abundante agua y durante mucho tiempo (unos 20-30 minutos). Con esto se consigue un doble objetivo: eliminar la sustancia del cuerpo y también diluirla de forma que dañe menos.

Valoración

La evaluación inicial de los pacientes quemados debe abordarse de forma sistemática para obtener unos mejores resultados. Para ello pueden seguirse los propuestos por Soporte Vital Avanzado para Quemaduras (ABLS en inglés) y Manejo de Urgencia de Quemaduras Graves (EMSB en inglés). Estos abordajes exigen una evaluación metódica con una valoración primaria y secundaria. Concluye con un plan asistencial definitivo que englobe las consultas y el transporte.

Aproximación ABCDE+

• Manejo de la vía aérea:

La vía aérea se afecta con frecuencia en el paciente con trauma térmico. Asegurar su permeabilidad es una prioridad absoluta. En los pacientes con lesiones sintomáticas por inhalación o con quemaduras que afecten a cara, boca u orofaringe que amenacen la permeabilidad de la vía aérea, debe realizarse una intubación precoz. Pero esto no quiere decir que cualquier quemadura facial requiera intubación orotraqueal.

La lesión de la vía aérea incluye lesión supraglótica. Suele producir edema por daño térmico directo y lesión subglótica con afectación del parénquima pulmonar debido a la acción de gases tóxicos u hollín. Los signos que pueden hacer sospechar una inhalación de humos son vello facial y vibrisas quemadas, esputo carbonáceo, hollín dentro la boca o en la zona peribucal, ronquera, estridor y trabajo respiratorio.

• Respiración y ventilación:

Además de la permeabilidad de la vía aérea, se debe valorar la frecuencia y profundidad respiratoria. Si es posible, determinar la oxigenación del paciente como en cualquier paciente politraumatizado. Pero además, en el quemado deben buscarse quemaduras circunferenciales del cuello o del tórax. Estas pueden obstruir la vía aérea superior o limitar la expansión torácica, los cuales requerirán un tratamiento urgente.

• Estado circulatorio y cardiaco:

La presión arterial, la frecuencia cardíaca y el color de la piel no quemada pueden reflejar la situación circulatoria. Debido al aumento de la respuesta catecolaminérgica después de una lesión térmica, una frecuencia cardíaca de hasta 100-120 latidos por minuto puede ser normal. Pero una frecuencia cardíaca superior debe hacer sospechar hipovolemia, otros traumatismos o control inadecuado del dolor.

Para mantener la normalidad o corregir el estado circulatorio debe instaurarse pronto una fluidoterapia. Generalmente, será por vía intravenosa y para su acceso se puede utilizar una vía periférica, central o intraósea. Si es necesario, puede colocarse sin peligro a través del tejido quemado.

• Discapacidad, déficit neurológico y deformidad visible:

Es especialmente importante valorar el estado mental para lo cual suele utilizarse la Escala de Coma de Glasgow. Algunos pacientes presentan disminución en la puntuación de esta escala por las lesiones asociadas o por la inhalación de humos tóxicos. También el estado mental alterado puede deberse a situaciones previas como la ingesta de sustancias o a patologías preexistentes.

• Exposición (desvestir al paciente, buscar lesiones asociadas y mantener un ambiente cálido):

Estos pacientes tienen alto riesgo de hipotermia porque se les retira la ropa para valorar las lesiones. Además de las ropas, deben retirarse otros elementos que puedan ocasionar un efecto torniquete. Para evitar la hipotermia, deben ponerse mantas (a ser posibles aislantes térmicas). Las quemaduras pueden enfriarse con agua fría (no helada) durante aproximadamente 3-5 minutos, pero debe evitarse el hielo y el agua helada ya que, además de aumentar la hipotermia, pueden complicar el manejo a largo plazo de la quemadura por la profundización de la misma. Al tiempo pueden provocar coagulopatías, arritmias y otras complicaciones.

Tratamientos de quemaduras graves

Los pacientes que están afectados por grandes quemaduras normalmente precisan de una atención multidisciplinar que implique a diferentes áreas médicas, ya que los daños pueden ser más profundos que los que afectan a la piel, incluyendo la afectación de órganos vitales.

Por ello, la especialización en este campo es de gran importancia para los médicos que trabajan en unidades de quemados u otras áreas afines. Si quieres aumentar tu capacitación en este ámbito, en TECH Universidad Tecnológica hemos diseñado programas de alto nivel académico como la Maestría en Medicina Avanzada de Urgencias y Emergencias y la Maestría en Urgencias en Atención Primaria.

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