En urgencias pediátricas, la secuencia rápida de intubación (SRI) describe un proceso secuencial de preparación, sedación y parálisis. Estos pasos facilitan con seguridad el proceso de intubación traqueal, y serán descritos con mayor precisión a lo largo del artículo.

Introducción

La intubación traqueal es una de las técnicas más importantes y básicas para el mantenimiento de la vía aérea permeable en las situaciones críticas (pero que se realizan con poca frecuencia en Urgencias pediátricas). En urgencias pediátricas, la SRI es generalmente el método de intubación de elección en pacientes sin ayuno previo y con algún grado de alteración de conciencia.

Indicaciones

• Parada cardiorrespiratoria.
• Apnea.
• Insuficiencia respiratoria.
• Quemaduras severas, sobre todo en cara y cuello.
• Politraumatismo severo.
• Traumatismo craneal severo con o sin hipertensión intracraneal.
• Disminución del nivel de conciencia/coma.
• Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.
• Estatus epiléptico en el que se precisan múltiples drogas que pueden disminuir el nivel de conciencia.

Descripción del procedimiento

El objetivo de la intubación de secuencia rápida consiste en intubar de forma rápida y segura a los pacientes, utilizando sedación y parálisis. En la mayoría de situaciones, este procedimiento se debe llevar a cabo en diez minutos desde que se toma la decisión de intubar hasta realizarla.

Ventajas

El tiempo que se tarda hasta la intubación y ventilación del paciente es mínimo. El tiempo de hipoventilación y apnea se acortan al máximo, disminuyendo así el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia. La parálisis inducida facilita las condiciones para la intubación.

La parálisis respiratoria elimina la posibilidad del vómito del contenido gástrico, así como el hecho de evitar la ventilación manual y la presión sobre el cricoides. Reducen el riego de regurgitación, que puede predisponer a la aspiración.

Consideraciones generales

Los pasos a seguir en la Secuencia Rápida de Intubación pediátrica se conocen como “la regla de las 7Ps”:

• Preparación.
• Preoxigenación.
• Administración de medicamentos de Premedicación (sedación).
• Parálisis con inducción (hipnosis).
• Protección de la vía aérea.
• Posicionamiento.
• Gestión Postintubación.

Fases de la SRI

Preparación

Esta fase es crucial. En situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto incompleta. En esta fase, el responsable de la intubación debe decidir si está indicada la SRI. O bien alguna de las modalidades alternativas de control de la vía aérea que requieren otras técnicas y secuencias de actuación: “intubación inmediata” (“crash intubation”), planes alternativos por si falla la intubación, algoritmos para la vía aérea difícil (LEMON).

• L: Look Externally (Apariencia externa). Valorar características anatómicas para identificar condiciones predictoras de vía aérea difícil: formas faciales anormales, dientes, cuello, interior de la boca, macroglosia, faringe, etc.
• E: Evaluación; “regla 3 – 3 – 2”. Esta regla puede detectar una vía aérea difícil. En promedio se puede decir que la mayoría de los pacientes cumplen los criterios. La regla consiste en: 3 traveses de dedo de apertura oral y buen movimiento mandibular – 3 traveses de dedo del mentón al hioides y 2 traveses de dedo del suelo de la boca al cartílago tiroides.
• M: Mallampati. Esta clasificación relacionará la lengua con las demás estructuras del istmo de las fauces. Dichas características anatómicas son predictoras de intubación difícil.
• O: Obstrucción de la vía aérea. Considerar posible obstrucción de vía aérea: epiglotitis, hematomas, traumas, edemas de la vía aérea por alergia o quemaduras.
• N: Neck Mobility (Movilidad del cuello). Movilidad del cuello, trauma o patología que imposibilite o limite la extensión.

Pre oxigenación

Esta fase es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea durante la fase de parálisis respiratoria, sin que se produzca desaturación arterial de oxígeno e hipoxia tisular. La preoxigenación crea un reservorio de oxígeno en las vías aéreas superior e inferior, los pulmones y la sangre para permitir varios minutos de apnea. Aunque durante el SRI, la apnea no debe superar el minuto, pues si la apnea se prolonga, el riesgo de complicaciones aumentará. La preoxigenación se realizacon oxígeno a flujo máximo utilizando una mascarillacon reservorio que impida la reinspiración de gas.

Premedicación (sedación)

La manipulación de la vía aérea con un laringoscopio y tubo endotraqueal produce respuestas fisiológicas predecibles. Por ejemplo: aumento o disminución de la frecuencia cardiaca, aumento de la presión intracraneal, aumento de la presión arterial sistémica y aumento de la resistencia de las vías respiratorias. El tratamiento previo con agentes que atenúen estas respuestas puede ser beneficioso. Previene complicaciones como posibles lesiones cerebrales o hiperreactividad de las vías respiratorias.

Los medicamentos que se utilizan en la premedicación incluirán: atropina, lidocaína, opiáceos y relajantes musculares para defasciculación.

Parálisis con inducción

Cuando ha transcurrido el tiempo necesario de la fase de preinducción de modo que se ha completado la preoxigenación y se ha administrado la premedicación necesaria, se procede a la inducción rápida de hipnosis y parálisis muscular.

Se administran dos tipos de fármacos en forma de bolo intravenoso rápido: el bloqueante neuromuscular inmediatamente después del hipnótico. No se espera a que éste haga efecto, de manera que ambos hagan efecto de forma simultánea.

Protección de la vía aérea

La protección durante la intubación de secuencia rápida (SRI) se refiere a la protección de las vías respiratorias mediante la prevención de la regurgitación del contenido gástrico y su posible aspiración. Esto se evita presionando sobre el cartílago cricoides en el cuello y evitando la ventilación con bolsa-mascarilla.

En esta técnica conocida como: la “maniobra de Sellick”, el pulgar junto con el segundo o tercer dedo presionan, sobre la parte anterior del cuello, dicho cartílago para así comprimir el esófago entre el cartílago cricoides y la superficie anterior del cuerpo vertebral de la 6a vértebra cervical. La presión sobre el cartílago cricoides se debe realizar después de administrar el sedante. Una vez que el niño no sea consciente, se debe mantener hasta que se verifique la posición del tubo endotraqueal.

Posicionamiento

La correcta posición del cuerpo durante la intubación, alinea la faringe, la tráquea, y los ejes orales. En los niños con sospecha de lesiones de la columna cervical, el posicionamiento debe realizarse sin movilizar el cuello.

En los recién nacidos, lactantes y preescolares se colocará una almohadilla por debajo de los hombros para alinear los ejes faríngeo y laríngeo, mientras que en escolares y adolescentes, la almohadilla se colocará debajo del hueso occipital.

Gestión postintubación

Después de la colocación y de la confirmación de la posición del tubo, éste debe fijarse de manera adecuada. A la vez, se solicitará una radiografía de tórax urgente para documentar la colocación adecuada del tubo y evaluar el estado pulmonar del paciente. El tubo endotraqueal se encontrará en posición correcta cuando se sitúe por debajo de la línea que forman las clavículas y a 1 cm de la carina.

Una vez situado el tubo en dicha posición, deberá ser conectado a un ventilador mecánico para que el paciente pueda respirar artificialmente, mediante ventilación asistida y controlada. Se comprobará la ventilación de ambos pulmones mediante auscultación bilateral.

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