¿Qué es el delirium?
El delirium es una urgencia médica de tratamiento psiquiátrico, pero en la actualidad no se dispone de protocolos estandarizados de actuación.
facultad de medicina · psiquiatría
mar. 06 de abr. 2021
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El delirium es una urgencia médica de tratamiento psiquiátrico, pero en la actualidad no se dispone de protocolos estandarizados de actuación. La importancia de su detección precoz radica en un peor pronóstico del paciente, un aumento de las complicaciones médicas o quirúrgicas, una peor recuperación funcional, una mayor mortalidad, un incremento de los días de estancia y una creciente utilización de recursos hospitalarios.

Concepto

El delirium es la manifestación conductual de una disfunción cerebral aguda asociada a una enfermedad médica subyacente grave. Es una urgencia médica. Comienza con un cambio agudo y fluctuante en el nivel de conciencia y/o en la cognición, con particular afectación de la atención aunque, como se verá, pueden aparecer también alteraciones en la memoria, el aprendizaje, la orientación, el lenguaje, la percepción y la capacidad perceptivo-motriz. El diagnóstico es clínico. Su etiología es multifactorial y la identificación de las causas es parte fundamental para su abordaje.

Epidemiología

El delirium puede aparecer a cualquier edad, aunque las poblaciones más vulnerables son los ancianos y la población infanto-juvenil. Se encontró en un reciente estudio una prevalencia del 21% de delirium en la UCI pediátrica y una asociación significativa entre el delirium pediátrico y factores como el retraso en el desarrollo, la necesidad de oxígeno, la ventilación mecánica, el nivel de sedación más profundo y una puntuación media de la gravedad de enfermedad. Actualmente se desconoce la verdadera prevalencia del delirium por las dificultades diagnósticas que presenta.

Etiología

La etiología del delirium es multifactorial y está asociada a numerosos factores de riesgo. En niños y adolescentes se ha comprobado una vulnerabilidad mayor para el desarrollo de delirium secundario a infecciones, el relacionado con fármacos, alteraciones tóxicas-metabólicas, traumatismos e hipoxia.

Los factores de riesgo para la aparición de
delirium pueden clasificarse en dos grandes grupos:

Predisponentes

Los niños con mayor nivel de ansiedad preoperatoria, más “emocionales”, impulsivos, introvertidos y con mayor dificultad para adaptarse a los cambios ambientales tienen mayor riesgo de presentar delirium.

Precipitantes
  • Debidos al proceso de enfermedad: uno de los factores precipitantes más frecuentes para la aparición de delirium es la fiebre. El delirium febril o también llamado delirium pediátrico “benigno” presenta los mismos síntomas y alteraciones electroencefalográficas que el delirium propiamente dicho. El diagnóstico diferencial se establece porque su duración es más breve, suele producirse en las primeras etapas de la enfermedad, generalmente por la noche, y suele resolverse sin necesidad de medicación antipsicótica.
  • Iatrogénicos y/o ambientales: el factor ambiental más frecuentemente relacionado con el desarrollo de delirium es la toxicidad farmacológica y, principalmente, el uso de fármacos con perfil anticolinérgico por su acción sobre las vías neuronales colinérgicas. En edad infato-juvenil presentan cierto grado de inmadurez. El periodo de estancia hospitalaria es un factor importante ya que existe mayor riesgo de desarrollar delirium cuanto mayor es la estancia en el hospital.

Neuropatogenia

El principal neurotransmisor involucrado en la génesis del delirium es la acetilcolina (Ach) y la formación reticular. La Ach está ampliamente distribuida en el sistema nervioso central, está particularmente implicada en los circuitos de la memoria, la recompensa, los circuitos extrapiramidales y en el sistema nervioso periférico y en el sistema nervioso autónomo. Factores tan heterogéneos como el déficit de tiamina, la hipoxia, la hipoglucemia y los fármacos anticolinérgicos pueden disminuir la acetilcolina y precipitar el delirium. Otros neurotransmisores implicados son la dopamina, el GABA, la serotonina y la histamina.

Pero el delirium también se ha relacionado con la respuesta inmunitaria que se pone en marcha en los procesos infecciosos o de cirugía y que conllevan la activación de dicha respuesta. La respuesta física al estrés con el incremento de corticoesteroides por actividad del eje hipotálamo-hipofisariosuprarrenal también puede producir delirium.

Manifestaciones clínicas

El comienzo es agudo (horas o días), tiene un curso fluctuante y, a menudo, existe un empeoramiento por la noche. Los síntomas prodrómicos son inespecíficos, pudiendo aparecer en los dos o tres días previos al inicio brusco de la sintomatología. Incluyen sensación de malestar, intranquilidad, escasa concentración, ansiedad, irritabilidad, perturbaciones del sueño y pesadillas. En niños que se encuentren en fase preverbal resultará difícil identificar algunos síntomas. Será necesario apoyarse más en la inferencia y en la observación de conductas modificadas o extrañas para la realización del diagnóstico. Clínicamente se manifiesta por:

  • Alteración de la atención.
  • Alteración de la conciencia.
  • Alteración de otros dominios de función cognitiva: orientación, memoria.
  • Conducta motora: hiperactividad, hipoactivo o silente, y mixto.
  • Percepción.
  • Pensamiento y lenguaje.
  • Afectividad.
  • Ritmo vigilia-sueño.
  • Otras alteraciones.

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