Problemas reproductivos
Los trastornos reproductivos se presentan de manera cada vez más prevalente en la sociedad. Estos diagnósticos conllevan importantes implicaciones a nivel psicológico en las parejas.
facultad de medicina · reproducción asistida para medicina
mié. 10 de mar. 2021
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Para adentrarse a los conceptos de reproducción asistida, epidemiología y algunos problemas reproductivos, es necesario pasar por una introducción en la anatomía, fisionomía y ciclo celular.

Los trastornos reproductivos se presentan de manera cada vez más prevalente en la sociedad. Llegan a diagnosticarse a nivel mundial en más de 186 millones de personas. Estos diagnósticos, si bien no comprometen la integridad física ni suponen una enfermedad de riesgo vital, conllevan importantes implicaciones a nivel psicológico para las parejas. Además, traen consecuencias a nivel económico, demográfico y social. Por ende, son un problema importante que debe ser abordado desde distintos ámbitos.

La Organización Mundial de la Salud considera la esterilidad como una enfermedad desde el punto de vista de una “alteración de la normalidad en el proceso reproductivo de una pareja”. Por tanto, es importante destacar que el concepto de esterilidad abarca a ambos miembros de la pareja y no a un solo individuo.

Los términos y definiciones que se emplean en el contexto de la atención de parejas con disfunciones reproductivas pueden tener distintos significados. Dependen del contexto en el que se emplean, de su uso en clínica o en investigación, o en función de la población en la que se emplean. Los términos “esterilidad” e “infertilidad” en ocasiones son empleados como si fueran sinónimos, pero en la literatura hispana ambos términos diferencian poblaciones distintas. Es evidente que se necesita estandarizar conceptos para que se hable de lo mismo en las diferentes situaciones.

Definiciones

  • Esterilidad: imposiblidad de conseguir gestación tras un año de relaciones sexuales no protegidas. Este término infravalora el efecto de la edad en la mujer, conocido por todos.
  • Infertilidad: incapacidad para la consecución de un hijo nacido vivo (pareja que logra gestación pero que finaliza en aborto espontáneo).
  • Fertilidad: capacidad para reproducirse.
  • Subfertilidad: disminución de la fertilidad. Incapacidad de gestación en una pareja en la que el estudio reproductivo está dentro de la normalidad.
  • Fecundabilidad: capacidad de una pareja para gestar mes a mes.

Tanto en el caso de “esterilidad” como en el de “infertilidad”, se habla de primaria o secundaria en función de si no se han producido gestaciones previas que hayan llegado a término (primaria) o si se presentan tras un embarazo y parto normales (secundaria). De esta manera, una esterilidad primaria se definiría en una pareja que nunca ha quedado embarazada. Mientras tanto, una esterilidad secundaria se denomina en una pareja que no se embaraza, pero que ya ha conseguido gestación previamente.

Fecundabilidad humana

Si se hace la comparación con otras especies animales, el proceso reproductivo en la especie humana resulta claramente ineficaz. Existe un momento máximo de probabilidad de gestación durante los primeros meses (alrededor de 20-30 % de embarazos por ciclo). De esta forma, al cabo de tres ciclos, dos tercios de las parejas han logrado gestación. Dicha fecundidad disminuye progresivamente a medida que se avanza en los ciclos siguientes.

Este término de fecundabilidad es más útil que los anteriores de cara a individualizar el pronóstico de una pareja. De esta manera es posible estimar que se tendría una fecundabilidad más reducida que en la población general en casos de parejas en las que la mujer tuviera una edad más avanzada u otros casos complejos.

Epidemiología trastornos reproductivos

Los problemas de fertilidad se presentan como uno de los principales problemas de salud reproductiva en la actualidad. Se da en especial en los países desarrollados en los que el cada vez más frecuente retraso voluntario de la maternidad, ha condicionado un aumento progresivo de la edad en la que se consigue el embarazo.

No parece que la prevalencia esté aumentando, si no más bien que está variando el perfil de pacientes que buscan gestación (mujeres de edad más avanzada, mujeres sin pareja o personas con pareja de mismo sexo). Por ello, lo que sí está aumentando es la demanda de asesoramiento y tratamiento reproductivo. El desarrollo de estos tratamientos ha permitido dar solución a muchas de las parejas que intentan, pero no consiguen, lograr gestación sin ayuda.

Es difícil establecer la prevalencia real de los problemas reproductivos debido a las distintas definiciones empleadas, con distintos puntos de corte en tiempos de búsqueda de gestación establecidos y las diferentes metodologías empleadas en las encuestas realizadas en función de los distintos países.

Etiología trastornos reproductivos

Son muchos, muy diversos y complejos los factores que pueden dificultar lograr gestación a una pareja. En muchas ocasiones, dichos factores se combinan sin poder establecer claramente el peso de cada uno de ellos en la etiología de la esterilidad.

Se estima que un tercio de los casos pueden relacionarse con el factor femenino, un tercio al factor masculino y el resto (casi el tercio restante) a factores mixtos. Existen aproximadamente un 5-10 % de las parejas en las que se realiza un estudio reproductivo y no se encuentra ninguna alteración. En estos casos se habla de esterilidad de origen desconocido (EOD).

Factores

Dentro del factor femenino, las causas más importantes son el factor tubárico (obstrucción tubárica parcial o total o hidrosálpinx) y el factor ovocitario (desarrollo, maduración y rotura inadecuada del folículo). También es importante tener en cuenta el factor uterino (malformaciones uterinas, septos, miomas, pólipos endometriales, funcionalidad y microbioma del endometrio) y el factor inmunológico.

Dentro del factor masculino se describen patologías a nivel del tracto genital. Por ejemplo, trastornos de la eyaculación o erección, y del propio espermatozoide. Los estudios se centran centrándose cada día más en el factor puramente espermático. En ellos se descubre cada día más factores ambientales asociados (exposición a tóxicos, deficiencias nutricionales, abuso de tóxicos o estimulantes, tabaco, toma de fármacos, entre otros).

Algunas causas de infertilidad son fácilmente diagnosticables, como la azoospermia en el varón, la amenorrea de larga evolución o las mujeres con obstrucción tubárica bilateral (factor tubárico absoluto). Sin embargo, el diagnóstico es menos claro en la mayoría de las parejas que se presentan en las consultas. Allí se hacen los diagnósticos de factores relacionados con la esterilidad más relativos. Por ejemplo, la alteración de la muestra seminal pero con existencia de espermatozoides móviles y de morfología normal en el eyaculado. O también se analizan los ciclos irregulares alternando con ciclos ovulatorios.

Edad y reproducción

Es de conocimiento general que la fertilidad disminuye a medida que aumenta la edad de la mujer. Disminuye la posibilidad de lograr gestación así como aumenta la probabilidad de aborto.

Se estima que las posibilidades de que una mujer de 20-24 años no se quede embarazada están entre el 4-5 %. Estas posibilidades aumentan lentamente con la edad, de tal forma que a los 35 años estarían alrededor del 14 %. Este suave aumento de la esterilidad en la mujer sufre un brusco cambio a partir de los 35 años. A los 40 años, la esterilidad en la mujer rondaría cifras del 65-70 %. Este incremento se ve agravado por el hecho de que también aumentan las tasas de aborto, que a partir de esta edad son aproximadamente del 71 %.

El envejecimiento ovocitario es el responsable en gran medida de esa disminución de la fertilidad con la edad. Estudios en los que se han comparado las tasas de gestación en mujeres añosas con tratamientos reproductivos que emplean ovocitos propios frente a ovocitos donados, han demostrado que las mujeres añosas tienen tasas de gestación disminuida con sus propios ovocitos. Pero si la transferencia embrionaria procede de un tratamiento de ovodonación, sus tasas de gestación se mantienen iguales que en otros grupos de edad más jóvenes.

Edad del varón

La influencia en la esterilidad de la edad del varón no está tan bien establecida como en el caso de la mujer. Hay estudios basados en datos demográficos que objetivan que la fertilidad masculina disminuye en torno a un 23 % anual, comenzando a los 35 años. Hay que tener en cuenta que estos datos se obtienen solo de datos demográficos y pueden tener sesgos al extrapolar los datos a población general.

Se ha relacionado el posible efecto de esterilidad en hombres a cambios hormonales, enfermedades inmunes, cambios en nutrición y estilo de vida, cambios en la actividad y función sexual, estrés oxidativo, cambios en la estabilidad del genoma, acortamientos teloméricos, entre otros.

Trastornos reproductivos en demografía

A lo largo de las últimas décadas, se han producido unos cambios sociales que han favorecido el retraso de la maternidad. Por ejemplo, mayor acceso de la población, y en concreto de las mujeres, a la educación básica y universitaria, que han permitido la incorporación a la mujer al mundo laboral. También considera el aumento del desempleo o de empleos precarios que provocan una inestabilidad laboral y económica a edades más precoces en ambos miembros de la pareja. Asimismo, en la actualidad se presentan uniones más estables a edades cada vez más avanzadas. Existen más motivos, pero es un hecho que la edad media a la maternidad ha ido aumentando a lo largo de los últimos años.

En los años 70, el 90 % de las mujeres eran menores de 30 años cuando tenían su primer hijo. En los años 90, el porcentaje bajó al 75 %. Conforme aumenta el nivel educativo, se retrasa la edad a la maternidad.

Este cambio en la distribución de edades dentro de la pirámide poblacional lleva a pensar que son necesarias las medidas para intentar paliar ese descenso de la natalidad. De seguir así, va a hacer insostenible el mantenimiento del sistema social tal como se tiene planteado.

Sería importante conocer mejor los factores etiológicos que favorecen la esterilidad. Así se podría dar difusión a los mismos para que lleguen a la población, planificar medidas de prevención e invertir más en estrategias de tratamiento que estuvieran al alcance de toda la población. Aunque es evidente que lo mejor sería intentar estimular la gestación a edades más precoces, el desarrollo, implantación y acceso a los tratamientos de reproducción asistida puede tener un papel crucial para intentar paliar esa disminución de natalidad debido al postergamiento de la fertilidad.

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