Mielopatía cervical
Hacer un repaso del diagnóstico, la historia natural y fisiopatología de la mielopatía cervical degenerativa ayuda a entender la patología.
facultad de medicina · traumatología y ortopedia en medicina
jue. 09 de sep. 2021
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Hacer un repaso del diagnóstico, la historia natural y fisiopatología de la mielopatía cervical degenerativa permite aprender a valorar los grados de la enfermedad. Se pueden medir por medio de escalas validadas, las cuales fueron establecidas por indicaciones absolutas y relativas según la presentación del caso. También se debe plantear el abordaje quirúrgico para tener en cuenta todas las variables de abordaje.

Fisiopatología

La mielopatía cervical degenerativa es una patología secundaria a la degeneración artrósica. Produce la compresión crónica, no traumática y progresiva de la médula espinal cervical. Es la causa más común de disfunción medular en mayores de 55 años, aunque su prevalencia e incidencia exacta es desconocida. Es más frecuente en varones y en la población asiática. La fisiopatología de la mielopatía espondilótica cervical incluye tanto factores mecánicos, estáticos y dinámicos, como factores biológicos.

Mecánicos estáticos

Son la aparición de osteofitos, protrusiones discales, engrosamiento y laxitud del ligamento amarillo e hipertrofia articular. Se observan en los fenómenos degenerativos articulares que producen un progresivo estrechamiento del diámetro del canal cervical.

El diámetro sagital normal en la columna subaxial es de 17-18 mm, mientras que el diámetro de la médula espinal habitualmente es de 10 mm. En general, se considera que un diámetro sagital menor a 12 mm es un factor de riesgo de mielopatía en pacientes con espondilosis cervical. En estudios recientes se ha demostrado que tanto el tamaño del canal como el diámetro de la médula pueden predisponer a la aparición de la patología. El ratio de ocupación de la médula espinal, mayor al 70% en la imagen sagital central o mayor al 80% en una imagen axial, serán factores de riesgo de aparición de sintomatología mielopática (cord-canal mismatch).

Los pacientes con estenosis congénita u osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL) tolerarán mucho menor estrechamiento de canal antes de que aparezca clínica de compresión.

Dinámicos

Estos factores contribuirán también a la aparición demielopatía. Cuando la columna cervical se encuentra en posición neutra es cuando el canal es más amplio. En cambio, cuando se realiza una flexión cervical, la médula se tensa y se comprime ventralmente por los osteofitos y discos protruidos. Al contrario, al realizar extensión, la médula se relaja y se acorta, pero esto hace que aumente su área transversa. Además, el ligamento amarillo también se destensa y se pliega en el canal, contribuyendo directamente a reducir el área.

La posición en extensión es la que tiene más riesgo de compresión medular. Los traumatismos repetidos en las áreas de compresión que se producen durante los movimientos de flexión o extensión cervical favorecerán la aparición de la mielopatía.

Biológicos

Los factores biológicos también participan en la aparición de la enfermedad3. La compresión crónica de la médula produce disfunción y pérdida de células endoteliales con progresiva lesión de los vasos sanguíneos. La médula espinal sufre una hipoxia crónica. Esta compresión lenta y progresiva producirá respuestas inmunes de activación demicroglía y reclutamiento de macrófagos.

La lesión persistente de la barrera hematoespinal en la mielopatía hace a la médula susceptible de la infiltración de células periféricas inmunes que contribuyen a la progresión de la degeneración neural.

Las hipoxias crónicas, junto a los procesos inflamatorios, iniciarán el proceso de apoptosis de neuronas y oligodendrocitos. En estudios experimentales se ha visto que la descompresión quirúrgica mejora los resultados funcionales y reduce los niveles de apoptosis celular, pero no los elimina. Esto indica que la compresión crónica inicia un ciclo de lesiones secundarias que persiste a pesar de la descompresión quirúrgica del canal.

Historia natural de la enfermedad

La historia natural de la mielopatía cervical es muy variable e impredecible para cada individuo. Algunos pacientes desarrollarán una mielopatía sintomática con estenosis moderadas, mientras que otros no presentarán síntomas con estenosis severas en las pruebas radiológicas. Del 20 al 60% de los pacientes se deteriorarán neurológicamente sin intervención quirúrgica. Este deterioro solo se ha podido asociar, aunque con poca evidencia, a la presencia de compresión circunferencial en RNM4. No se ha podido asociar con otros factores como son el sexo, la edad, altura, rango de movilidad o la presencia de señales de alta intensidad en RNM.

La proporción de pacientes que tienen dificultad para realizar sus actividades de la vida diaria aumenta con el tiempo. Pueden llegar al 56% 10 años después del diagnóstico. El porcentaje de pacientes que se intervienen por un empeoramiento neurológico o de síntomas funcionales varía entre el 4 y el 40% en un periodo de 3 a 7 años.

La progresión de la de la mielopatía cursará con una lenta y progresiva degeneración en algunos pacientes y en otros con empeoramientos bruscos, largos periodos de estabilidad o ligeras mejorías. El manejo dependerá de las circunstancias específicas de cada paciente. En general, se considera la cirugía si la mielopatía progresa a pesar del tratamiento conservador.

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de mielopatía cervical degenerativa se basa en una historia clínica sugestiva de mielopatía, la presencia de alteraciones en la exploración física y la confirmación mediante estudios de imagen concordantes.

Síntomas y signos

Los síntomas de mielopatía aparecen, generalmente, deforma insidiosa y progresiva. Los más frecuentes son torpeza y entumecimiento en las manos, con dificultad para abrocharse los botones, atarse los zapatos o coser. También alteraciones de la marcha con aumento de la base de sustentación; rigidez de cuello o extremidades inferiores y alteraciones sensitivas en brazos y piernas. La disfunción vesical e intestinal, generalmente, aparece en estadios más avanzados.

El dolor no es un síntoma habitual de la mielopatía, pero muchas veces los síntomas mielopáticos se asocian adolor por compresión radicular.

Escalas de valoración

Las escalas validadas más usadas para la valoración y seguimiento de la mielopatía son: la escala de Nurick, la escala de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA) y la escala JOA modificada (mJOA).

La escala de Nurick valora capacidad de marcha y actividades diarias graduando la afectación en una escala de 0 a 5, siendo 0 la presencia de síntomas leves sin alteración de marcha y 5 la pérdida completa de la capacidad de de ambulación.

Radiología

El diagnóstico de la mielopatía cervical se realiza en la mayoría de los casos mediante una RNM patológica con sintomatología concordante. Las pruebas neurofisiológicas se usarán, generalmente, para el diagnóstico diferencial y para el seguimiento de la patología.

Radiografía simple

La radiología simple diagnostica la espondilosis cervical y los niveles de afectación, pero sobre todo es útil para valorar la inestabilidad de los segmentos en radiografías funcionales. También se usa en la planificación quirúrgica. Informa sobre posición relativa de mandíbula o esternón al planificar abordajes anteriores o para medir equilibrio sagital y lordosis necesaria en pacientes que precisan fusiones largas.

Resonancia magnética nuclear (RMN)

Es el método diagnóstico por excelencia. Valora la severidad de los cambios degenerativos, el diámetro del canal, el grado de compresión medular y alteraciones de intensidad de señal en el cordón. Siempre que sea posible hay que confirmar el diagnóstico y niveles de afectación con la RNM en pacientes con sintomatología compatible.

Hay que recordar que existen pacientes que presentan imágenes en RNM de compresión o cambios deseñal medular en T2 y que están completamente asintomáticos. Esto es más frecuente a partir de los 60 años. Son pacientes con estenosis de canal cervical, pero sin mielopatía no puede hacerse el diagnóstico solo por pruebas de imagen

Tomografía computarizada

El TC se utiliza combinado con la RNM para valorar la presencia de osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL), pero también la calcificación del disco, apófisis unciformes, del ligamento amarillo, la hipertrofia de las articulares y los osteofitos en forámenes. En casos con compresión retrocorporal en la RNM es imprescindible efectuar un TC para la valoración preoperatoria. Puede cambiar el plan quirúrgico, generalmente, para valorar discectomías aisladas vs corpectomías.

El TC también se usa como sustituto de la RNM en los casos en que no se puede realizar por ser el paciente portador de marcapasos o prótesis metálicas incompatibles. El mielo TC en estos casos es una buena alternativa para valorar los niveles de compresión y planificar la cirugía. 

Tractografía (DTI)

Es una técnica de neuroimagen basada en la RNM que es sensible a la difusión del agua en los tejidos. Valora la integridad de la sustancia blanca, pudiendo detectar lesiones antes de que aparezca un cambio de señal en RNM16. Ésta y otras pruebas basadas en la RNM, todavía enestudio, intentan diagnosticar precozmente la mielopatía,cuantificar la lesión medular y dar un pronóstico sobre evolución y resultados de cirugía.

Neurofisiología

Las pruebas neurofisiológicas son un dato más, junto a la RNM y la clínica, que apoya el diagnóstico de mielopatía cervical. Pero sobre todo se usan como diagnóstico diferencial, cuantificación de la afectación medular y seguimiento evolutivo o post quirúrgico.

El EMG será útil para valorar la afectación radicular cervical. Muchas veces esta se asocia a la mielopatía y descartará las patologías de nervio periférico como el síndrome del túnel carpiano o la neuropatía cubital. La presencia de radiculopatía en pacientes con estenosis radiológica, pero sin clínica de mielopatía, es un factor pronóstico de aparición de la enfermedad.

Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y los potenciales evocados motores (PEM) valoran específicamente la conducción medular: los cordones posteriores y del haz corticoespinal. Pueden estar alargados en los pacientes mielopáticos, orientando al diagnóstico. Muchos pacientes presentarán EMG normal en presencia de mielopatía. Si se sospecha la enfermedad hay que solicitar siempre un estudio con potenciales evocados.

Diagnóstico diferencial

Otras patologías compresivas pueden presentarse con los mismos síntomas que la mielopatía cervical degenerativa. Hernias voluminosas, quistes sinoviales, enfermedades reumáticas con compresión por pannus e inestabilidad C1-C2, abscesos epidurales o hematomaepidural espontáneo. Todas pueden ser causa de compresión medular progresiva y sintomática.

También, alteraciones vasculares como malformaciones o fístulas arteriovenosas pueden dar síntomas similares a la mielopatía. La angioresonancia y la angiografía serán útiles para el diagnóstico. De la misma manera, alteraciones congénitas que con la edad se asocian a cambios degenerativos también se podrán presentar con el mismo cuadro clínico.

Lesiones tumorales, ya sean extramedulares como los osteocondromas, tumores óseos de crecimiento lento, o intramedulares como ependimomas o astrocitomas darán los mismos síntomas de inicio.

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