Evaluación neuropsicológica de la atención y memoria
Las evaluaciones neuropsicológicas se encargan de descubrir si los pacientes poseen un déficit en la atención o la memoria.
facultad de medicina · psiquiatría
lun. 24 de may. 2021
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El ser humano debe poseer un vínculo equilibrado entre memoria y atención. Las evaluaciones neuropsicológicas se encargan de descubrir si los pacientes poseen un déficit en alguno de estos dos conceptos, ya sea en edades tempranas así como en individuos geriátricos. En cualquier caso, es fundamental identificar a tiempo si hay algún retroceso en las respuestas motoras y cognitivas de las personas con el fin de aplicar un determinado tratamiento.

Atención

Definición y modelos teóricos

La atención es el sustrato de otras funciones cognitivas, siendo por tanto la base del conocimiento y de la acción. Existen distintos subtipos de atención:

  • Atención tónica o sostenida (concentración): este estado de alerta es la condición fundamental para el inicio de la atención. Es la base de los procesos atencionales y permite reaccionar en función de los estímulos recibidos. El sustrato anatómico de la atención/concentración incluye el sistema reticular activador ascendente que, gracias a sus conexiones con los núcleos intralaminares del tálamo, ejerce una influencia excitante en el córtex cerebral. Las áreas del córtex mayormente implicadas son las ‘áreas de asociación multimodal de orden superior’. Las lesiones corticales que causan los estados confusionales más graves se localizan en el lado derecho, fundamentalmente el córtex prefrontal.
  • Atención selectiva, focalizada o dirigida: es la capacidad para seleccionar, entre varias opciones posibles, la información relevante a procesar o el esquema de acción apropiado. Esto, a su vez, implica la inhibición de la atención a unos estímulos mientras se atiende a otros. Posner en 19901 habla de tres fases (disengagement, shift, engagement). En primer lugar, se debe desconectar de lo que se está atendiendo para cambiar el foco de atención hacia aquello que en el momento actual es la nueva meta. Precisa la atención para una correcta ejecución y un correcto desarrollo de dicha meta. Los pacientes con alteraciones en este nivel sufren numerosas distracciones, ya sea por estímulos externos o internos.
  • Atención dividida o compartida: hace referencia a la amplitud de los recursos atencionales; a la memoria de trabajo.

Además, Mesulam planteó un modelo de dos sistemas atencionales:

  • Matriz atencional o función de estado (atención tónica): regula la capacidad general de procesamiento de información, la eficiencia en la detección, el poder de focalizar, el nivel de vigilancia, la resistencia a la interferencia y la relación señalruido.
  • Función vector o canal atencional (atención selectiva): regula la dirección de la atención en cualquier espacio: extrapersonal, semántico y visceral. Se incluye aquí también la heminegligencia visuoespacial.

Atención dirigida espacialmente

En relación a la clasificación, cabe distinguir entre: extrapersonal, (la atención está dirigida al espacio externo); personal, (la atención también va dirigida a el cuerpo). Se destacan conceptos como la anosognosia (negación de un déficit) y la anosodiaforia (negación de la importancia de un déficit). También está la representacional, (la atención se dirige a la representación del mundo interno, imágenes internas).

En relación al sustrato anatómico, es el hemisferio derecho el que atiende a ambas partes del espacio. Las áreas implicadas son el córtex parietal, frontal, el giro cingulado, el tálamo y el sistema reticular. El lóbulo parietal contendría, por tanto, representaciones del cuerpo (plano personal), así como un mapa del espacio análogo a la experiencia sensorial (plano representacional).

La negligencia de un lado del espacio hace referencia a la incapacidad de prestar atención y de incitar la acción, tanto en un hemiespacio como en el hemicuerpo correspondiente. Son las lesiones del hemisferio derecho las que provocan las negligencias más frecuentes y graves. Por lo tanto, el espacio tanto personal como extrapersonal que se afecta suele ser el del lado izquierdo. Por esta razón, los pacientes solamente:

  • Dibujarían al lado derecho de la página.
  • Leerían únicamente la parte derecha de un escrito.
  • Dibujarían solamente la parte derecha del dibujo.
  • Tropezarían con los obstáculos situados a su izquierda.
  • Solamente se afeitarían la parte derecha de la cara.
  • Unicamente describirían la parte derecha de un lugar que se les pida, aunque serían capaces de describir la otra parte si se les pide que se giren mentalmente y que describan de nuevo ese lugar.

Memoria

Definción y modelos teóricos

La memoria es la función cognitiva que permite codificar, almacenar y recuperar la información. Un primer modelo modal consideraba que la memoria a corto plazo era un pasaje obligatorio hacia la memoria a largo plazo. Ponía de manifiesto la naturaleza unitaria de la memoria.

Posteriormente este modelo fue sustituido por un modelo dual de Shallice y Warrington. El anterior postula una visión no unitaria de la memoria, considerando que la memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo son sistemas de memoria separados, aunque íntimamente relacionados. El fundamento para llegar a esta conclusión de visión no unitaria de la memoria está de nuevo en las disociaciones:

  • El caso HM se trata de un paciente de 27 años, con epilepsia severa, que fue sometido a una intervención quirúrgica en el año 1953. El individuo sufrió una escisión bilateral de la región temporal medial con extirpación de la amígdala, giro parahipocampal y de los dos tercios anteriores del hipocampo. A raíz de esta intervención sufrió las siguientes alteraciones: amnesia hipocámpica (alteración para realizar aprendizajes nuevos independientemente de la modalidad de entrada sensorial. Leía una y otra vez las mismas revistas sin darse cuenta de que ya las ha leído) y amnesia retrógrada. Asimismo, estaban preservadas las siguientes funciones: habilidades perceptivas, manipulativas, lingüísticas, razonamiento abstracto, CI normal a normal-alto, amplitud de dígitos normal.
  • Efectos de primacía y de recencia: el estudio de estos efectos permite también avalar la existencia de dos modelos de memoria separables. Se presenta una lista de palabras y se pide mencionar las palabras que recuerde en cualquier orden. Consecutivamente se estudia la curva de posición serial. Por ende se concluye que se recuerdan bien las palabras del principio (el efecto de primacía, la responsable es la memoria a largo plazo). También se recuerdan especialmente las palabras del final (es el llamado efecto de recencia, se produce gracias a la memoria a corto plazo). Como apoyo empírico a estos efectos de primacía y de recencia se destaca que el efecto de primacía se afecta por la tasa de presentación de las palabras, mientras que el efecto de recencia se altera por la introducción de una actividad distractora al final de la lista.

Etapas en el proceso de memorización

  • Fijación: es la primera fase del proceso de memoria que hace referencia al registro. Es una fase más atencional.
  • Consolidación: es la fase de aprendizaje de la información. Los déficits en esta etapa corresponden a un déficit cortical de memoria, siendo la amnesia hipocampal la típica amnesia de la alteración en esta fase. En este caso, la información no se recupera incluso dando pistas semánticas al paciente.
  • Evocación: hace referencia a un déficit en la recuperación de la información. La información está ahí, se ha consolidado, pero de manera libre no se puede evocar. Sin embargo, sí mejoran los resultados con facilitación semántica. Se trata de un déficit subcortical de memoria, de una amnesia frontal.

Formas de evaluación

Hay tres formas de explorar el recuerdo de un paciente:

  • Recuerdo libre: se pide al paciente que diga libremente las palabras de la lista que se le leyeron o las imágenes, que recuerde de todas las que haya visto, o bien que diga todo lo que pueda recordar de la historia leída. Exige un papel activo de parte del paciente. Está alterado cuando hay un déficit de memoria de consolidación y también de evocación.
  • Recuerdo facilitado/inducido: en este caso se dan pistas semánticas para ayudar al paciente a recordar lo que ha visto. Si el recuerdo mejora con estas pistas o ayudas, se considera que el déficit es de evocación y no de consolidación.
  • Reconocimiento: en este caso simplemente se le dicen al paciente distintas respuestas y él debe decir si son correctas o no. El papel del paciente en este caso es mucho más pasivo que en los anteriores. El correcto reconocimiento haría pensar también que el déficit del paciente es de evocación. Si aun así sigue fallando y no reconoce correctamente, sería un dato a favor de que el déficit que padece es de consolidación.

Clasificación de la memoria

  • Memoria sensorial: es la memoria más prematura que interviene en el procesamiento de la información. Se trata de una memoria ultracorta (250 milisegundos). Esta no requiere voluntad ni atención, y está conservada en los síndromes amnésicos severos. Las más estudiadas son la memoria sensorial visual o icónica, así como la memoria sensorial auditiva o ecoica.
  • Memoria a corto plazo: permite mantener en mente de forma activa una pequeña cantidad de información. De esta manera, se encuentra inmediatamente disponible durante un corto periodo de tiempo. Se trata, por tanto, de un sistema de capacidad limitada. El span o amplitud de memoria sería el famoso 7 ±2 chunks de información. La limitación en cuanto al tiempo oscila entre los 30 segundos y los dos minutos, dependiente del autor.
  • Memoria a largo plazo:
    • Memoria explícita o memoria declarativa: la memoria episódica o autobiográfica hace referencia a sucesos vividos, relacionados con el tiempo y el espacio. Es ‘saber cuándo y dónde’. La memoria semántica hace referencia al vocabulario, a los hechos, a los conceptos, al ‘saber’.
    • Memoria implícita o memoria procedimental: hace referencia a ‘saber cómo’. Incluye el condicionamiento clásico, el priming y las habilidades motoras.

Interferencias

La interferencia proactiva hace referencia al efecto de un primer aprendizaje sobre la memorización de un segundo aprendizaje. Por ejemplo, se aprende a escribir en el ordenador usando solamente dos dedos. Posteriormente, se quiere aprender a escribir correctamente. Con toda seguridad, el primer aprendizaje erróneo va a producir interferencia a la hora de aprender correctamente.

La interferencia retroactiva hace referencia al efecto de un segundo aprendizaje sobre el recuerdo del primer aprendizaje. Se observa en la enfermedad de Alzheimer una gran sensibilidad a las interferencias retroactivas.

Relación entre memorias y otras funciones cognitivas

Respecto a la memoria y lóbulo frontal, cabe destacar:

  • Memoria contextual: el lóbulo frontal permite automatizar la memorización del contexto de las informaciones. Así se puede saber si, por ejemplo, cuando hablan de gato, se hace referencia al gato ‘del coche’ o al gato ‘siamés’. Las lesiones frontales producen amnesia del contexto. Baddeley habla del contexto independiente (se codifica simultáneo al estímulo de forma automática pero no modifica la huella amnésica. Esta corresponde a la memoria del contexto o del origen temporal de las informaciones) y dependiente (este el contexto sí influye en lo memorizado).
  • Memoria prospectiva o estratégica: hace referencia a las capacidades de planificación y de orden temporal, muy sensibles a las lesiones del lóbulo frontal. Es el vínculo de unión entre la memoria y la función ejecutiva.
  • Metamemoria: es la conciencia de un sujeto sobre su propia memoria.

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