Ecografía de la cirrosis hepática
La ecografía juega un papel determinante en el diagnóstico de la cirrosis hepática, la cual es considerada como una enfermedad de difícil manejo.
facultad de medicina · radiología
lun. 24 de may. 2021
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La ecografía juega un papel determinante en el diagnóstico de la cirrosis hepática. Desde un punto de vista clínico, esta enfermedad es de difícil manejo. Sin embargo, las complicaciones que ésta pueda traer a los pacientes pueden verse reducidas si su identificación se da en una etapa temprana y sus técnicas diagnósticas se aplican en el individuo de forma eficiente.

Hallazgos ecográficos

Los estudios muestran que la ecografía en modo B para el diagnóstico de la cirrosis hepática tiene un rango de precisión, sensibilidad y especificidad entre el 64-79%, 52-69% y 74-89%, respectivamente.

En las etapas iniciales de la cirrosis, la morfología del hígado puede ser normal. Los hallazgos característicos de la enfermedad avanzada son una ecoestructura grosera con aumento de la ecogenicidad y heterogeneidad del parénquima hepático, así como la superficie nodular. Este es el signo más indicativo de fibrosis avanzada o de cirrosis. Tiene una sensibilidad y especificidad de 54% y 95%, respectivamente. Es visible más fácilmente en presencia de ascitis.

En la cirrosis se produce una importante modificación morfológica del hígado, con atrofia del lóbulo derecho y del segmento IV (disminución de su diámetro transversal por debajo de 30 mm) e hipertrofia de los segmentos laterales del LHI (segmentos II y III). Si se divide la anchura del lóbulo caudado por la del LHD, se obtiene el índice caudado-derecho. Si este índice es ≥0.65 se obtiene una sensibilidad del 84%. Se trata de una especificidad del 100% y una precisión del 94% para el diagnóstico de cirrosis hepática.

Elastografía con ecografía

La elastografía es una modalidad de imagen que refleja en tiempo real los parámetros relativos a la organización estructural de los tejidos con respecto al parénquima adyacente. Las técnicas de elastografía se basan en la hipótesis de que los tejidos blandos se deforman más que los rígidos. Puede cuantificar y diferenciar mediante imágenes estas diferencias (no solo es aplicable al campo de los ultrasonidos sino también en la RM).

La fibrosis hepática puede ser diagnosticada y clasificada mediante el uso de elastografía. Histológicamente se distinguen 5 estadios que van desde la ausencia de fibrosis (METAVIR estadio F0) al estadio cirrótico (METAVIR estadio F4). Hay varios métodos para la evaluación no invasiva de la fibrosis hepática basada en la rigidez del tejido: elastografía de transición (ET, FIBROSCAN ®); Point Shear wave elastography (pSWE); two-dimensional Shear wave elastography (2D-SWE). Ambas implican el uso de tecnología tipo ARFI (Acoustic radiation force impulse) y elastografía mediante RM.

Indicaciones y recomendaciones

La literatura indica que el mejor uso de la elastografía es identificar pacientes con fibrosis severa o cirrosis (METAVIR etapas F3 y F4) y diferenciarlos de aquellos con ninguna o mínima fibrosis (METAVIR etapas F0 y F1). La elastografía hepática también puede ser útil en el seguimiento de la fibrosis previamente diagnosticada y en la monitorización de la progresión de la enfermedad. Al igual que en la respuesta al tratamiento en pacientes con fibrosis en estadios tempranos e infección viral crónica.

Según la guía de la EASL-ALEH (European Association for the Study of the Liver – Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado) para la evaluación no invasiva del pronóstico y severidad de la enfermedad hepática, la ET puede ser considerada una técnica estándar para la medida de la rigidez hepática. Está bien validada en hepatitis virales (con rendimiento equivalente en hepatitis B y C y en co-infección VIH-VHC) y no está tan bien validada en el hígado graso no alcohólico y en otras enfermedades crónicas hepáticas.

La ET tiene un mejor rendimiento para la detección de la cirrosis que para la detección de la fibrosis significativa. Tiene, además, mejor rendimiento descartando cirrosis que confirmándola (con valor predictivo negativo superior al 90%). A todos los pacientes con infección por VHC se les debería realizar un cribado para descartar cirrosis mediante ET si está disponible.

TC en el manejo de la cirrosis hepática

La TC constituye una técnica de imagen capaz de detectar alteraciones morfológicas propias de la cirrosis, así como los signos de hipertensión portal. Muestra una alta sensibilidad, aunque de especificidad moderada. En un estudio multicéntrico se recogen valores de precisión diagnóstica, sensibilidad y especificidad del 67-86%, 77-84% y 53-68%, respectivamente.

El estudio exhaustivo del hígado cirrótico mediante TC requiere el empleo de un protocolo multifásico. Se administran 1,5-2 ml de agente de contraste yodado por kilogramo de peso corporal utilizando un caudal de 4-6 ml por segundo. Se obtienen imágenes en tres fases tras la administración del medio de contraste:

  • Arterial tardía: se caracteriza por el realce completo de la arteria hepática y sus ramas, así como realce de vena porta (las venas hepáticas no se han rellenado aún). Esta fase coincide con el pico de perfusión arterial y es fundamental para la detección y caracterización del CHC. La técnica del “Bolus Tracking” se recomienda para la adecuada obtención de esta fase, ya que el uso de un tiempo de retraso fijo para su adquisición es menos fiable.
  • Portal: se obtiene entre 60 y 80 segundos tras la administración del contraste y coincide con el realce parenquimatoso máximo.
  • De equilibrio: se obtiene a los 3-5 minutos.

La fase portal y de equilibrio son esenciales para la detección de hallazgos clave en el CHC, como el lavado o la presencia de cápsula y ayudan a diferenciar CHC de colangiocarcinoma (con un realce más prolongado en este último). También son útiles para la medida del diámetro de los nódulos o la detección de trombosis vascular. La adquisición de imágenes previas a la administración de CIV puede ser útil en pacientes con nódulos ricos en hierro, para la detección de hiperatenuación que podría inducir a una interpretación errónea como realce arterial. No obstante, existen pocas evidencias en este sentido. Con la excepción de pacientes tratados mediante quimioembolización o terapias de ablación locorregional, el TC sin contraste añade poco valor diagnóstico y puede ser omitido para reducir la dosis de radiación.

Estudio de técnicas diagnósticas

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