Dolor y envejecimiento
Se ha considerado que el envejecimiento es un proceso multifactorial: biológico, psicológico, espiritual y social.
facultad de medicina · rehabilitación
dom. 08 de ago. 2021
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Se ha considerado que el envejecimiento es un proceso multifactorial. Es decir, biológico, psicológico, espiritual y social. A continuación se presentará de qué manera estos aspectos afectan la vida de una persona cuando llega a la vejez. Así mismo, se abordará esta etapa desde una visión medicinal enfocada en la rehabilitación geriátrica.

Envejecimiento

La importancia genética en la regulación del envejecimiento biológico es demostrada por la longevidad característica para cada especie. Sin embargo, la herencia solamente influencia alrededor del 35% de la variabilidad del tiempo total de supervivencia de una especie, mientras que los factores medioambientales son responsables del 65% restante.

El envejecimiento es un proceso fisiológico que comienza en la concepción y ocasiona cambios característicos de la especie durante todo el ciclo de la vida. Tales cambios producen una limitación a la adaptabilidad del organismo en relación con el medio. Sin embargo, es importante distinguir el envejecimiento como un proceso: el proceso de envejecimiento. La OMS, en su documento “Hombres, envejecimiento y salud”, considera esta diferencia. El envejecimiento como proceso (envejecimiento normal) representa los cambios biológicos universales que se producen con la edad y que no están afectados por la influencia de enfermedades o del entorno. De esta forma, no todos los cambios relacionados con la edad tienen consecuencias clínicas negativas.

Por el contrario, el proceso de envejecimiento está muy influenciado por los efectos de los estados del entorno, del estilo de vida y de las enfermedades. Estos factores, a su vez, están relacionados con el envejecimiento o cambian por su causa. Sin embargo, no se deben al envejecimiento en sí.

Características inherentes

El envejecimiento presenta características inherentes y bien definidas en todos los seres vivos. Entre ellas:

  • Universal: que es propio de todos los seres vivos.
  • Progresivo: al trascurrir la vida, se producen efectos sobre el organismo. Al acumularse, originan los cambios propios del envejecimiento.
  • Irreversible: a diferencia de las enfermedades, no puede detenerse ni revertirse.
  • Heterogéneo e individual: cada especie tiene una velocidad característica de envejecimiento. Sin embargo, la velocidad de declinación funcional varía enormemente de sujeto a sujeto y de órgano a órgano dentro de la misma persona.
  • Deletéreo: lleva a una progresiva pérdida de función. Se diferencia del proceso de crecimiento y desarrollo. La finalidad de este último es alcanzar una madurez en la función.
  • Intrínseco: no es debido a factores ambientales modificables. En los últimos 20 años se ha observado un aumento progresivo en la expectativa de vida de la población. La máxima supervivencia del ser humano se manifiesta alrededor de los 118 años. A medida que se ha logrado prevenir mejor las enfermedades y se han mejorado los factores ambientales, la curva de supervivencia se ha hecho más rectangular. Se observa que una mayoría de la población logra vivir hasta edades muy avanzadas con buena salud y muere generalmente alrededor de los 80 años.

Prevalencia

El artículo de más actualidad sobre la prevalencia de dolor en pacientes geriátricos data del 2009. Más concretamente,los pacientes institucionalizados se entiende por institución como centro residencial de ancianos. No se habla de hospitales ni centros socio sanitarios. Es complicado tener datos fiables que muestren la situación que se vive ahora en el 2018, pero estos datos son los más cercanos a una realidad actual.

El número de personas de 65 años o más en todo el mundo se estimó en 506 millones en 2008. Para 2040 aumentará a 1.300 millones. El índice de envejecimiento español, según datos del padrón del año 2003, es del 17% (población mayor de 65 años entre el total de la población). Se estima, según proyecciones demográficas, que para el año 2050 alcanzará el 35%. España es, tras Japón, el segundo país más envejecido del mundo. El tramo de edad que más va a crecer es el de los mayores de 80 años, que pasarán del 4 al 11%. Esto provocará el fenómeno conocido como “envejecimiento del envejecimiento”.

Dolor

El dolor debe considerarse como un síndrome geriátrico. Es fuente de deterioro funcional y de causa multifactorial. Su identificación depende de una valoración multidisciplinar. Sin embargo, el dolor se encuentra infradiagnosticado e infratatado. Por ende, la Asociación Internacional de Estudio del Dolor (IASP) declaró el año 2007 como el año del dolor en las personas mayores para concienciar a los profesionales sanitarios.

Hay escasos datos de prevalencia en el ámbito nacional. La prevalencia estimada de dolor es de un 25-40% en la comunidad, aumentando a un 71-88% en medios residenciales. Se estima que la prevalencia de dolor crónico en población geriátrica alcanza el 50-80%, y aumenta especialmente en el último año de vida. En el 40% de los casos no se llega a alcanzar un adecuado control de éste.

Cambios fisiológicos

No todos los cambios fisiológicos que se producen con la edad pueden ser considerados como patológicos. Suelen ser compensados para realizar una vida normal. Sin embargo, en determinadas situaciones, sí que pueden ser perjudiciales. Estos cambios globales pueden no ser fuente de dolor en sí mismo, pero ayudan en múltiples procesos relacionados con el dolor. Por ello, creo que es de interés conocer y explicar rápidamente estos cambios.

  • Cardiovasculares: la reserva miocárdica está disminuida en los ancianos. Hay un incremento de la presión arterial, así como una hipertrofia ventricular izquierda. Se producen alteraciones en la musculatura endotelial conocidas como aterosclerosis. Hay un descenso en la sensibilidad betaadrenérgica, así como un descenso en el aumento de la frecuencia cardiaca en respuesta a estímulos catecolaminérgicos.
  • Hay una disminución de la fracción de eyección, del gasto cardiaco y de la elastina. Pueden condicionar un aumento de procesos trombóticos.
  • Respiratorios: hay una pérdida de la elasticidad pulmonar que condiciona una desviación de la curva presión volumen a la izquierda. Se produce también un aumento del gradiente alveolo capilar, que condiciona una reducción de la oxigenación arterial y de la saturación de hemoglobina. Hay una disminución de la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia y a la hipoxemia. Hay aumento de la capacidad funcional residual y de la rigidez pulmonar.
  • Metabólicos: se produce una glomeruloesclerosis que condiciona alteraciones en el flujo plasmático renal y en el filtrado glomerular. El metabolismo de fármacos a nivel hepático se encuentra disminuido, al haber menor flujo hepático. Se produce una alteración en la respuesta metabólica al estrés. Se produce también una intolerancia a la glucosa.
  • Musculoesqueléticos: se produce una disminución y atrofia de la masa muscular, así como un aumento de la osteoporosis y osteopenia sobre todo en las mujeres. La artrosis, entre otros ejemplos de alteraciones articulares del envejecimiento. Son especialmente discapacitantes por el dolor y las limitaciones que conllevan.
  • Sistema nervioso: el envejecimiento del sistema nervioso se caracteriza por una pérdida general de la sustancia neuronal. El signo más evidente es un descenso en el peso cerebral medio, que pasa de unos 1.375 g a los 20 años a los 1.200g en la década de los 80 años. El número de neuronas periféricas también disminuye. La velocidad de conducción nerviosa está ligeramente enlentecida en los ancianos.
  • Metabolización de fármacos: otra característica fisiopatológica del anciano es la variación de los efectos farmacológicos de los analgésicos y coadyuvantes. El consumo de fármacos en la población anciana es superior al resto de la población, destacando el empleo de tratamientos de larga duración. Más de la mitad de la población de 65 años consume algún medicamento, y a menudo varios, con lo que las interacciones potencialmente peligrosas son frecuentes.

Modificaciones farmacocinéticas

Se pueden producir las siguientes modificaciones farmacocinéticas en el anciano:

  • Aumento proporcional de la grasa corporal.
  • Disminución del contenido hídrico.
  • Disminución de la albúmina plasmática.
  • Disminución de la masa y tamaño hepático.
  • Reducción del flujo hepático.
  • Hay una disminución funcional renal con disminución del flujo sanguíneo renal, disminución del filtrado glomerular y disminución de la función tubular.

Cronificación del dolor

Percepción del dolor

Se ha mostrado que los factores biológicos, psicológicos y sociales desempeñan un papel importante en la configuración de la experiencia dolorosa. Sin embargo, relativamente pocos estudios han examinado la edad en los distintos componentes del dolor.

Ciertos estudios experimentales han reportado que los pacientes ancianos refieren menos dolor con procesos habitualmente dolorosos. El envejecimiento conduce a cambios notables en la percepción del dolor agudo. Con el envejecimiento, el dolor se convierte en un síntoma que se presenta con menor frecuencia en una variedad de procesos dolorosos agudos.

Alrededor del 40% de los pacientes mayores de 65 años experimenta poco o ningún dolor durante la peritonitis, obstrucción intestinal o neumonía. La isquemia miocárdica silente (sin dolor) es tan común en las personas de más edad (35 a 42% de los casos) que se reconoce como una entidad clínica per sé.

Inflamación crónica

El envejecimiento se puede caracterizar por inflamación de bajo grado en todo el cuerpo. La inflamación crónica lleva a cambios en la morfología de los tejidos y puede interferir con el metabolismo energético (por ejemplo, regular a la baja la producción de insulina), perpetuando el proceso inflamatorio.

Con el envejecimiento a nivel cerebral, existen otras células diferentes de las neuronas que tienen un papel trascendental. Por ejemplo las microglías y mastocitos, que comienzan a expresar el llamado perfil senescente. Está caracterizado por el aumento de la secreción de citoquinas inflamatorias como parte del patrón general de inflamación en todo el cuerpo en ausencia de infección aguda.

En los ancianos, la producción de factores esenciales para el funcionamiento normal de las células madre o mesenquimales, también presentes en el sistema nervioso, está comprometida. Sin embargo, la producción de precursores de mastocitos no se ve afectada. Además, los mastocitos de muchos tejidos de ancianos son hipersensibles a los mediadores inflamatorios. Muestran una mayor capacidad de desgranulación (proceso proinmunitario e inflamatorio). En el compartimiento endoneural, tal aumento de mastocitos también podría ser causado por un progresivo daño neuronal.

Ciclo circadiano

El envejecimiento puede estar asociado con una alteración general de la salud de los ritmos circadianos. El reloj circadiano principal, situado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, aparece desincronizado con la edad. Aunque el período intrínseco (la fluctuación periódica en la oscuridad) es constante durante toda la vida con una duración de a poco más de 24 horas, la aparición de luz se interrumpe.

Como resultado, los ritmos circadianos son imprecisos. El envejecimiento a menudo lleva a un avance de fase en el ciclo sueño-vigilia (es decir, avanza la hora de acostarse y se despiertan antes). Estos cambios pueden tener profundos efectos sobre el sueño reparador, el metabolismo y la inflamación, que predisponen a los ancianos a la cronificación del dolor.

Un componente clave del sistema circadiano es la orexina. La orexina promueve la excitación y estabiliza el ciclo sueño vigilia. La desregulación de la orexina se ha relacionado con narcolepsia, obesidad, y trastornos neurodegenerativos. La pérdida de orexina contribuye a los cambios en el sueño y el equilibrio energético, exacerbando el aumento de peso y la neurodegeneración.

Neurodegeneración

El envejecimiento puede estar asociado con la neurodegeneración. Con la edad, los cambios cerebrales pueden afectar al aprendizaje de nuevas habilidades. Por ejemplo, el aprendizaje de nuevas y complejas estrategias de afrontamiento motoras y psicológicas puede tardar más tiempo en aprenderse en ancianos. Por ende, los problemas físicos y psicológicos y los episodios de atención de la intervención deben ser más prolongados. Así mismo, debe incluir la prevención de recaídas.

Se presentan cambios en el volumen cerebral en ancianos sanos. La reducción de la materia gris se acelera con la edad, particularmente en el hipocampo y el cerebelo. Así, con el envejecimiento, el aprendizaje de nuevas estrategias cognitivas de afrontamiento o patrones de movimiento en fisioterapia pueden requerir más tiempo. Se debe a la pérdida volumétrica en las regiones responsables para la memoria y el aprendizaje, así como a la reducción de neurogénesis.

Depresión

La depresión en los ancianos se asocia con dolor crónico en más del 50% de los casos. La relación entre el dolor crónico y la depresión es bidireccional: el dolor crónico puede llevar a la depresión y la depresión puede precipitar el dolor crónico. La inflamación y el envejecimiento molecular acelerado son dos mecanismos que se cree perpetúan la depresión en los ancianos.

La activación de la microglía, los déficits de perfusión y los cambios relacionados con la edad en la respuesta inflamatoria, son mecanismos comunes tanto para la depresión como para el dolor crónico en los ancianos. Los estimuladores vagales (que se utilizan para ciertos casos de epilepsia) se han utilizado con éxito como adyuvantes para la depresión resistente al tratamiento. Esto confirma la probable implicación del reflejo inflamatorio en la fisiopatología de la depresión.

Además, el metabolismo más lento y el aumento de peso pueden llevar tanto a la depresión como al dolor crónico. A la vez, contribuyen a la resistencia al tratamiento. La depresión está implicada en el deterioro cognitivo y la neurodegeneración. Un historial de vida por depresión mayor aumenta los depósitos de sustancia amiloide en la corteza frontal de forma bilateral en pacientes con deterioro cognitivo leve amnésico.

Sedentarismo y fragilidad

La reducción de la actividad física desempeña un papel clave en la propagación del círculo vicioso del dolor crónico. En general, los ancianos son menos activos. Sólo el 16% cumple con las pautas nacionales de actividad física (150 minutos semanales de actividad aeróbica de intensidad moderada con al menos 2 días de ejercicio de resistencia/fortalecimiento muscular). Se ha estimado que más del 60% de los ancianos experimentan enfermedades crónicas y dolor musculoesquelético. Lo anterior lleva a un aumento aún más significativo de la reducción de la actividad física en comparación con las personas ancianos sanos.

La inactividad muscular prolongada resulta en una pérdida de 0.5% por día de músculo en ancianos sanos. Tiene una disminución asociada en la fuerza de 0.3-4.2% debido a una reducción en la síntesis de proteínas que ocurre dentro de las primeras 2 semanas de desuso. Por lo tanto, los ancianos con dolor crónico tienen un mayor riesgo de padecer sarcopenia (pérdida de masa muscular relacionada con la edad). Se debe a la atrofia por desuso y también a la conversión a un estado frágil cuando se introduce un factor estresante adicional.

Existe una compleja interacción entre el sistema musculoesquelético, los sistemas metabólicos e inmunológico. Esto impide la recuperación después de un evento estresante y lesivo, que induce a un estado de fragilidad en algunos ancianos. El fenotipo de fragilidad se define por la presencia de al menos tres de los siguientes criterios: pérdida de peso involuntaria (más de 5 kg), que la persona refiera debilidad y agotamiento muscular, velocidad lenta para caminar y poca actividad física.

Dolor infrareconocido e infratratado

Las consecuencias perjudiciales del infratatamiento del dolor producen un elevado coste, no solo económico, sino en lo personal social y familiar en la vida del paciente anciano. Los ancianos sufren una mayor incidencia de patologías dolorosas. Por lo tanto, se deben establecer estrategias de tratamiento adecuadas para su evaluación y manejo.

Las secuelas del dolor entre la población geriátrica son extensas. Más aún si el dolor se manifiesta de forma persistente. Betty Ferrell, en un estudio acerca de los cuidadores, concluyó que en muchas ocasiones solían ser familiares de las personas ancianas. Se pudo comprobar que no tenían herramientas ni formación en el manejo del dolor. Es un hallazgo muy importante, ya que suelen ser estas personas quienes están más horas con el anciano. También son quien suele darse cuenta si este necesita cuidados en ciertos momentos para controlar y tratar el dolor.

Se ha descrito la presencia de depresión, ansiedad, disminución de la sociabilidad, disminución en la realización de actividades recreacionales y de tiempo libre, alteraciones del sueño, deterioro de la movilidad, incremento en la utilización de los servicios de salud, limitaciones posturales, deterioro de la movilidad, constipación, disminución del apetito, alteraciones de la memoria, incontinencia o limitaciones al vestirse o en la realización del aseo personal.

Las consecuencias del dolor no tratado (o mal tratado) pueden impactar profundamente en la calidad de vida de la persona mayor. También pueden comportar riesgos fisiológicos asociados al propio dolor no tratado. El dolor suele ir acompañado de una significativa comorbilidad psiquiátrica. Puede ser precipitante de suicidio entre personas mayores.

Medicina para el envejecimiento

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