Cuidados preoperatorios en la Rehabilitación Multimodal
La valoración preoperatoria permite la estimación del riesgo y es un momento clave para intentar estabilizar enfermedades coexistentes y optimizar la función de los órganos antes de la cirugía. También proporciona un buen momento para la educación del paciente.
facultad de medicina · anestesiología para medicina
mié. 20 de abr. 2022
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Los términos Fast-track, Programas de Rehabilitación Multimodal y Programas ERAS (Enhanced Recovery After Anesthesia) se refieren a lo mismo: una serie de medidas conjuntas, las cuales tienen como principal objetivo disminuir la disfunción del órgano y las complicaciones en el postoperatorio, y por tanto mejorar la recuperación postoperatoria. Estos protocolos son el resultado de la última actualización en Anestesiología explorada por la medicina. Constituyen una guía que contribuye a ayudar a los equipos coordinados a mejorar los cuidados postoperatorios. El objetivo de estos programas es la temprana deambulación, temprana alta al domicilio y temprano reinicio de la productividad. Al respecto de los cuidados preoperatorios, los programas ERAS ofrecen ciertas indicaciones que se exponen a continuación.

Actualización en Anestesiología

La disfunción de órganos y las complicaciones están relacionadas fundamentalmente con la comorbilidad preoperatoria. Por lo tanto, la valoración preoperatoria permite la estimación del riesgo y es un momento clave para intentar estabilizar enfermedades coexistentes y optimizar la función de los órganos antes de la cirugía. También proporciona un buen momento para la educación del paciente.

Una vez que el cirujano haya determinado la indicación quirúrgica, valorará la posibilidad de incluir al paciente en el programa ERAS. A esos pacientes se les proporciona información previa acerca de estos programas y de cuál va a ser su manejo durante el curso postoperatorio. No será necesario que el paciente firme ningún consentimiento para participar en el programa. Seguidamente se le proporcionará un documento (folleto) en el que se desgranen las medidas que se le van a aplicar y las recomendaciones a seguir durante todo el perioperatorio. Esta información se considera fundamental, ya que reduce la ansiedad perioperatoria e, incluso, algunos autores muestran que disminuye los requerimientos analgésicos.

Premedicación

Según esta actualización en anestesiología, el objetivo de la premedicación es reducir la respuesta al estrés. Por ejemplo, se ha propuesto el uso de beta-bloqueantes, alfa2-agonistas (clonidina, dexmetomidina) que también son útiles para disminuir la aparición de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO). Sin embargo, no se recomienda la utilización sistemática de ansiolíticos de corta o larga acción antes de la cirugía (dentro de las 12 horas previas), sobre todo en los pacientes de mayor edad, dado que pueden interferir con el nivel de conciencia postoperatorio y de este modo dificultar la colaboración del paciente para iniciar la rehabilitación en el postoperatorio inmediato. Se reconoce que las necesidades de premedicación disminuyen en el paciente bien informado y colaborador activo.

Ayuno preoperatorio e ingesta de carbohidratos

En el manejo clásico de muchos hospitales, los pacientes guardan ayuno desde la noche antes de la cirugía para reducir el riesgo de aspiración, lo que puede conllevar algún grado de deshidratación. Se ha visto que la deshidratación se relaciona con el dolor y náuseas postoperatorias. Además, la sed es una sensación desagradable que frecuentemente aqueja a los pacientes que van a ser intervenidos. Una de las innovaciones que implementan los programas ERAS es la inclusión de las recomendaciones que sobre el ayuno postoperatorio se han desarrollado en los últimos años y que chocan con el tradicional manejo de no tomar nada desde la noche antes de la cirugía.

La ingesta de líquidos claros (agua, zumos de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, té y café) se debe permitir hasta dos horas antes de la inducción de la anestesia, ya que se ha demostrado que no tienen efecto sobre el volumen y el pH gástrico y por tanto no afectarán el riesgo y complicaciones de la broncoaspiración. Además, el paciente recibirá de 2 a 3 horas antes de la cirugía un suplemento dietético preoperatorio mediante soluciones orales de carbohidratos, lo que ha demostrado que reduce la resistencia a la insulina, el catabolismo muscular perioperatorio y mejora el resultado tras la cirugía. Estas bebidas hidrocarbonatadas, proporcionadas por el Servicio de Nutrición, reducen la sensación de sed y hambre, e incluso de ansiedad.

Hemoglobina

En los programas ERAS se incluyen todas las medidas encaminadas a la optimización de los niveles de hemoglobina peroperatoria y las técnicas de ahorro de sangre. Estados de anemia menores (Hb <12 g/dl en la mujer y <13 g/dl en el varón) deben ser corregidos, pues se ha demostrado que la anemia es el principal factor predictivo de la necesidad de transfusión en cirugía mayor. Si los valores de hemoglobina estuvieran por debajo de 10 gr/dl, sin conocer la causa, se enviará a la consulta de Medicina Interna para estudio etiológico de la causa de la anemia. Para la corrección de la anemia preoperatoria, se ha extendido el uso de hierro intravenoso (sacarosa o, mejor aún, carboximaltosa), ya que el tratamiento mediante hierro oral es un proceso lento y poco eficaz. Se han visto incrementos de los valores medios de hemoglobina de dos puntos en pacientes que van a ser intervenidos de tumores colorrectales.  La utilización de técnicas (farmacológicas, físicas o quirúrgicas) que permitan disminuir el consumo de hemoderivados también es ampliamente recomendada en los programas ERAS, dado que de este modo evitamos los efectos indeseables de las transfusiones sanguíneas.

Nutrición

Es bien conocido que los pacientes con neoplasias, sobre todo las que afectan al tubo digestivo, suelen presentar en el momento del diagnóstico estados de riesgo nutricional, pues existe cada día mayor información sobre la importancia del estado nutricional preoperatorio y el pronóstico de los pacientes quirúrgicos. Así, se ha observado que la desnutrición preoperatoria es un factor independiente predictivo de la aparición de complicaciones postoperatorias. La desnutrición comporta un agotamiento tisular progresivo junto con un peor funcionamiento de diferentes órganos y sistemas como el cardiopulmonar renal y digestivo. Además, se relaciona con la inmunodepresión y, por tanto, con la aparición de complicaciones infecciosas postoperatorias.

Dada la menor masa muscular de estos pacientes y el intenso catabolismo postoperatorio, se facilitará la aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias. Pero incluso el enfermo preoperatoriamente bien nutrido puede sufrir las consecuencias desfavorables derivadas de un ayuno perioperatorio excesivo o un soporte nutricional inadecuado. Es por ello que, según esta actualización en anestesiología, una adecuada intervención metabólico-nutricional perioperatoria incide favorablemente sobre la morbimortalidad.

Para ello, se recomienda realizar un cribado nutricional preoperatorio en todos estos pacientes mediante herramientas validadas, como el Nutritional Risk Stratification (NRS). En los casos que sea afirmativa alguna pregunta de los tests de cribado realizados en la consulta de cirugía, se remitirá el paciente a la unidad hospitalaria de nutrición, dependiente del servicio de Endocrinología, de manera preferente para su optimización previa a la cirugía. Si en el NRS la puntuación final es ≥ 3, se iniciará soporte nutricional específico preoperatorio.

Más novedades en los cuidados perioperatorios

Como se ha visto, los programas ERAS constituyen protocolos de cuidado vanguardistas que cuestionan los tradicionales a la luz de nuevos descubrimientos científicos. Por tanto, todo profesional en medicina interesado en poner al día sus conocimientos con esta y otras actualizaciones debe conocer el programa que desde TECH Universidad Tecnológica hemos preparado: el Máster en Actualización en Anestesiología y Reanimación. Con este máster podrás compaginar una capacitación de alta intensidad con tu vida profesional y personal consiguiendo tus metas de forma sencilla y real.

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