Aspectos básicos perioperatorios
Los aspectos básicos perioperatorios comprenden una gran variedad de intervenciones que condicionan la cirugía urológica.
facultad de medicina · urología
sáb. 29 de may. 2021
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Los procesos previos a la cirugía urológica comprenden una gran variedad de intervenciones que condicionan beneficios muy importantes para los pacientes. Para ello debe hacerse una buena indicación quirúrgica, tener dominio sobre la técnica a utilizar por parte del urólogo y, finalmente, comprender los aspectos básicos perioperatorios.

Cirugía urológica

La cirugía urológica ha cambiado de una forma espectacular a lo largo de los años. Las intervenciones quirúrgicas que se realizan en la actualidad difieren sustancialmente de las que se hacían hace 3 ó 4 décadas. Sin duda, este cambio tan importante ha sido condicionado por los grandes avances tecnológicos. Estas alteraciones producidas en el desarrollo de la Cirugía Urológica han modificado de una forma determinante la forma de aprendizaje de las distintas técnicas quirúrgicas.

Así, la incorporación de la endourología, la laparoscopia convencional y asistida por robot, obliga a adquirir una serie de conocimientos y destrezas para llevar a cabo con garantías y con un tiempo razonable el procedimiento quirúrgico. Lo anterior también ha obligado a tener en cuenta una serie de cuidados perioperatorios, que difieren en ocasiones de la cirugía abierta convencional.

Valoración preoperatoria

En la actualidad, la cirugía urológica que se hace de forma programada está condicionada por la valoración preanestésica. Es necesario saber las condiciones en las cuales el paciente va a ser sometido al procedimiento quirúrgico. Teniendo el paciente una adecuada valoración del anestesiólogo, ajustándose a los protocolos establecidos sobre riesgo quirúrgico, se pueden evitar complicaciones perioperatorias. Con los datos recogidos en la consulta preanestésica se puede determinar la técnica anestésica a realizar y los cuidados perioperatorios necesarios. La cirugía urológica se puede dividir en cuatro grandes bloques dependiendo del tipo de anestesia utilizado:

  1. Cirugía con anestesia local.
  2. Cirugía con sedación.
  3. Cirugía con anestesia raquídea.
  4. Cirugía con anestesia general.

La escala de valoración del riesgo quirúrgico más utilizada en la actualidad es la establecida por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). Existen cinco categorías:

  • ASA I: Paciente sano.
  • ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve o moderada, sin limitaciones funcionales.
  • ASA III: Paciente con enfermedad sistémica moderada o grave limitante pero no incapacitante.
  • ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica grave incapacitante con amenaza para la vida.
  • ASA V: Paciente terminal que no se espera que sobreviva 24 horas.

Preparación preoperatoria

Cuando el paciente tiene todo el estudio preoperatorio completo, el visto bueno por anestesia y establecida la indicación de un tipo determinado de cirugía urológica con su consentimiento informado firmado, está en condiciones de ser operado.

El tiempo transcurrido desde que tiene el visto bueno del anestesiólogo hasta que el paciente se opera, no debe ser excesivo por varios motivos. El primero, porque el curso clínico de la enfermedad puede evolucionar con riesgo para la salud del paciente por progresión de su enfermedad. En segundo lugar, por los posibles problemas de ansiedad que puede tener el paciente. Sobre todo si se trata de determinadas patologías urológicas como las neoplásicas o que comprometan órganos vitales, como es el caso de patologías obstructivas del tracto urinario. Y, en tercer lugar, porque el estado general del paciente puede variar en un tiempo de espera excesivamente largo, estimado en 3 a 6 meses. Depende de las características clínicas del paciente.

Profilaxis antibiótica:

La profilaxis prequirúrgica antibiótiótica indudablemente es útil para prevenir las complicaciones infecciosas originadas al realizar una cirugía urológica. Ahora bien, esta profilaxis está condicionada por múltiples factores. Es preciso tener en cuenta los siguientes:

  • Patología concomitante del paciente: Obesidad, diabetes, desnutrición, edad avanzada o mal estado general con disminución del sistema inmunitario.
  • Paciente portador de sondas, catéteres o nefrostomías.
  • Antecedentes de procesos infecciosos urinarios, que han sido tratados o no.
  • Tipo de intervención quirúrgica programada y tiempo estimado para llevarla a cabo.
  • Tipo de cirugía: Limpia, limpia-contaminada, contaminada o sucia.

Preparación intestinal:

La preparación intestinal en los pacientes urológicos es donde se va a utilizar un segmento intestinal que ha variado en los últimos años. Se debe a que se ha demostrado que la preparación mecánica intestinal tiene efectos perjudiciales para el paciente que consisten en alteraciones electrolíticas con deterioro del estado general, lesiones en la mucosa intestinal y recuperación tardía del tránsito intestinal. Además, estudios recientes han demostrado que con la preparación mecánica intestinal hay más riegos de infección de herida quirúrgica, mayor dehiscencia de anastomosis intestinales y mayor probabilidad de abscesos abdominales. Esto en comparación con los pacientes sin preparación abdominal.

Las recomendaciones actuales de preparación intestinal en los pacientes urológicos con cirugía abdominal son las siguientes:

  • Ingesta abundante de líquidos y dieta pobre en residuos una semana antes de la cirugía.
  • Dos enemas de limpieza, 12 horas y 2 horas antes de la intervención quirúrgica.

Profilaxis tromboembólica:

El tromboembolismo venoso sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en pacientes operados. El término de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) engloba entidades clínicas como la trombosis venosa profunda (TVP) en los miembros inferiores. Su complicación es el tromboembolismo pulmonar (TEP). La ETV, y sobre todo la pulmonar, es la complicación más frecuente y más grave en la cirugía urológica.

Es importante conocer aquellos factores de riesgo de padecer enfermedad tromboembólica:

  • Procedimiento quirúrgico con anestesia total y tiempo quirúrgico de más de 90 minutos, o 60 minutos si la cirugía afecta a la pelvis.
  • Ingreso por cirugía urgente intrabdominal con procesos inflamatorios (peritonitis).
  • Se espera una importante reducción en la movilidad postoperatoria.
  • Uno o más de los siguientes factores de riesgo:
    • Cáncer activo o paciente en tratamiento del cáncer.
    • Edad mayor a 60 años.
    • Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.
    • Deshidratación.
    • Trombofilias conocidas.
    • Obesidad (IMC superior a 30).
    • Alguna de las más importantes comorbilidades médicas en patología cardiaca, metabólica, endocrina o respiratoria.
    • Tratamiento hormonal sustitutivo.
    • Tratamiento estrogénico contraceptivo.
    • Varices con flebitis

Selección de pacientes

Sin duda, el éxito de la cirugía va íntimamente condiciona por la buena elección de la técnica quirúrgica que sea la idónea a la patología urológica que presenta el paciente. Por ello, son necesarias una buena historia clínica, una exploración cuidadosa y un estudio completo de los pacientes con pruebas complementarias. Deben ser suficientes para establecer el diagnóstico urológico correcto.

Hay que tener en cuenta que determinadas técnicas quirúrgicas tienen contraindicaciones de llevar a cabo la cirugía. Existen indicaciones específicas para algunas técnicas quirúrgicas. Esto es importante en la cirugía laparoscópica. Son contraindicaciones absolutas para realizar la cirugía laparoscópica urológica la obstrucción intestinal, la infección de la pared intestinal, la peritonitis generalizada, la coagulopatía no controlada y el hemoperitoneo masivo. Es una contraindicación relativa para la cirugía laparoscópica vía transperitoneal, la cirugía abdominal previa, por la posibilidad de encontrar adherencias intestinales importantes. También los pacientes cardiópatas deben ser evaluados cuidadosamente por el riesgo de trastornos cardiorrespiratorios. Se debe a la alta presión del neumoperitoneo y la absorción pasiva del dióxido de carbono en la cirugía laparoscópica.

Cuidados intraoperatorios

El éxito de la cirugía urológica va muy condicionado por la buena práctica quirúrgica que se realiza. Para ello, es muy importante cumplir unas determinadas condiciones:

  • Tener un estudio completo del paciente con respecto a pruebas necesarias para el conocimiento de su patología.
  • Conocimiento preciso de la patología urológica a tratar por parte del cirujano.
  • Experiencia suficiente del cirujano para el tipo de cirugía a realizar.
  • Dotación de personal necesario para realizar la cirugía.
  • Dotación adecuada del instrumental y tecnologías precisas para cada tipo de cirugía.

Cuidados postoperatorios

Los cuidados postoperatorios son esenciales en todo tipo de cirugía, porque va a condicionar la sensación buena del paciente una vez que el procedimiento quirúrgico se ha realizado de la forma prevista. Todas las cirugías comportan una invasión al organismo, aunque con unos fines curativos. Sin embargo, las lesiones que se producen pueden repercutir en un malestar para el paciente. Por ello, es necesario adoptar una serie de medidas que van a hacer más llevadero dicho malestar. Consiste, fundamentalmente, en aliviar el dolor, restaurar la administración de líquidos y comidas, y evitar molestias vegetativas tipo naúseas y vómitos.

Aspectos de la cirugía urológica

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Sin embargo, su repertorio de posgrados de alta calidad es mucho más amplio y, dentro de sus opciones, también se encuentra la Maestría en Actualización en Cirugía Urológica, la cual representa una gran oportunidad de actualizar a los especialistas del campo, de un modo práctico y con la última tecnología educativa. Este curso ha logrado adaptar el proceso general de aprendizaje a las necesidades de un profesional, con el fin de conseguir la calidad y la seguridad en la atención al paciente.

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