Afectación orgánica por tóxicos
El objetivo de la toxicología es conocer de qué manera la exposición a ciertas sustancias puede afectar los órganos.
facultad de medicina · toxicología
vie. 24 de sep. 2021
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El objetivo fundamental de la toxicología es conocer de qué manera la exposición a diferentes sustancias puede producir daño en los órganos y sistemas del organismo. Principalmente, por la evidencia obtenida a través de los años, el daño hepático, renal, hematológico, neurológico y cardiovascular son los más afectados en relación a esta disciplina.

Hepático

La hepatotoxicidad puede ser causada por múltiples fármacos, plantas, hongos y productos industriales. Incluso también por agentes físicos como en el caso de la hepatitis por irradiación. Las lesiones que pueden producir todos estos productos pueden ser muy variadas en su gravedad. Oscilan entre una hipertransaminasemia asintomática hasta un cuadro de hepatopatía aguda fulminante.

Forma de presentación

También varían en cuanto a su forma de presentación. Pueden manifestarse como:

Aguda

  • Tipo hepatocelular: caracterizadas por elevación de transaminasas, característicamente con una GPT tres veces superior al valor alto de la normalidad.
  • Tipo colestásica: caracterizadas por la presencia de fosfatasas alcalinas dos veces superiores al valor alto de la normalidad.
  • Tipo mixta: caracterizadas porque tanto la GPT como las fosfatasas alcalinas están elevadas, con cifras dos veces por encima del valor alto de la normalidad.

Crónica

  • Esteatosis hepática.
  • Hepatitis crónica.
  • Cirrosis.
  • Hepatocarcinomas o colangiocarcinomas.

Mecanismos fisiopatológicos

La toxicidad hepática puede ser producida por diferentes mecanismos fisiopatológicos.

Directa

Se trata de una toxicidad dosis dependiente. La lesión hepática es predecible en función de la dosis administrada de un determinado tóxico, por lo que va a afectar a la mayoría de las personas que reciben una dosis elevada. Además, el efecto tóxico hepático suele aparecer de forma rápida, o relativamente rápida, tras el contacto con el tóxico. Tiene un periodo de latencia de horas o de pocos días. En este grupo destacan los siguientes medicamentos:

  • Paracetamol: la toxicidad se debe a la aparición de un metabolito tóxico cuando se satura el mecanismo de metabolización habitual.
  • Setas del grupo Amanita, sobre todo la amanita phalloides, y también algunas setas del grupo Lepiota o Galerina. En el caso de las Amanitas la lesión se debe al bloqueo de la síntesis de RNA causada por la alfa amanitina.

Indirecta

No es dosis dependiente, por lo que no son predecibles. Se producen pormecanismos fisiopatológicos de hipersensibilidad o idiosincrasia, por lo que afecta únicamente a un pequeño número de expuestos. Además, las manifestaciones no aparecen de forma rápida, teniendo la posibilidad de debutar varias semanas después del contacto. Así, las reacciones idiosincráticas pueden oscilar entre una semana y tres meses. Aunque también es cierto que, en algunos casos de reexposición a un fármaco o en casos de lesiones por hipersensibilidad, pueden tener un tiempo de latencia muy corto, de uno o dos días. Es por todo ello que pueden ser muy difíciles de atribuir a un fármaco en concreto.

  • Toxicidad por mecanismo idiosincrásico. Causadas por un metabolito tóxico que se produce durante la metabolización del producto en una persona concreta.
  • Toxicidad por mecanismo de hipersensibilidad. La hepatotoxicidad es causada por un metabolito del producto que se une a proteínas y actúa como un hapteno, desencadenando la hipersensibilidad. Esto puede ocurrir con el halotano.

Manifestaciones clínicas

Van a depender del tipo de lesión y de su intensidad. En el caso de lesión hepatocelular aguda, las manifestaciones clínicas varían desde una hiper transaminasemia asintomática hasta a un cuadro de hepatitis aguda similar al que ocasiona una hepatitis aguda viral. En pocos casos puede suceder una hepatitis fulminante. Es caracterizada por un descenso de la protrombina, quedando su actividad por debajo del 40%, así como por la aparición del cuadro sindrómico de encefalopatía hepática.

En las hepatopatías colestásicas, destaca el aumento de bilirrubina y el prurito, como en cualquier otro caso de colestasis. Es excepcional la evolución a una hepatitis fulminante.

La orientación hacia la causa toxicológica de la hepatopatía acaecida es más complicada. Precisa de la habilidad clínica en la entrevista y la detallada valoración de las pruebas complementarias. Así, la presencia de algunas manifestaciones clínicas puede resultar orientativa, como la presencia de una gastroenteritis aguda al inicio de una intoxicación por setas del grupo amanitinas. Es asociada a insuficiencia renal. Característicamente la presencia de ‘rash’ cutáneo puede sugerir un mecanismo de lesión por hipersensibilidad, y más aún ante la presencia de eosinofilia.

Pronóstico

Va a depender del tipo de lesión y de la intensidad de la misma.

  • En términos generales se puede afirmar que tienen mejor pronóstico las intoxicaciones asintomáticas.
  • La lesión hepatocelular por toxicidad indirecta tiene mayor riesgo de evolucionar hacia la gravedad o de persistir la exposición al fármaco que la directa.
  • En los casos de toxicidad directa, el riesgo de una mayor gravedad de asocia fundamentalmente a la dosis expuesta.
  • En los casos colestásicos y mixtos suelen resolverse más lentamente que los hepatocelulares, pero su pronóstico es mejor.

Tratamiento de una hepatopía de causa incierta

La causa tóxica de una hepatopatía no filiada debe estarsiempre presente. Por ello, con relación al tratamiento, se deben barajar las siguientes posibilidades:

  • Suspender la medicación que estuviera tomando excepto la imprescindible. Esto es debido a la posibilidad de que las alteraciones hepáticas se deban a hepatotoxicidad, evitando el agente causal. Pero, además, en el caso de que la hepatopatía no sea tóxica, es adecuado para impedir que ciertos fármacos la empeoren.
  • En los casos de toxicidad idiosincrásica no existe otro tratamiento específico más que el mencionado (suspender el tratamiento).
  • En casos de toxicidad directa, se puede utilizar tratamiento específico como la N-acetilcisteína en la intoxicación por paracetamol.
  • El trasplante hepático urgente es la única opción terapéutica en casos de insuficiencia hepatocelular avanzada.

Renal

Los diversos agentes pueden producir insuficiencia renal por diferentes mecanismos:

  • Por reducción del flujo plasmático renal. Estos fármacos potencian su toxicidad al verse reducida la capacidad renal de eliminación.
  • Por daño celular directo por citotoxicidad. Las lesiones citotóxicas tubulointersticiales son las más frecuentes. Afectan fundamentalmente a las células tubulares renales. La concentración que un fármaco o agente nefrotóxico y sus metabolitos alcanzan dentro de las células renales es crítica para el desarrollo de nefrotoxicidad.
  • Por fenómenos de hipersensibilidad: angitis renal, glomerulonefritis, nefritis intersticial.
  • Por causas postrenales. Son muy infrecuentes. Podrían ser causados por mecanismos de obstrucción tubular por cristales de sulfamidas, aciclovir o triamtereno.

Manifestaciones clínicas

Muchos agentes tóxicos actúan por más de uno de los mecanismos comentados. Las manifestaciones clínicas están en íntima relación con los cuadros sindrómicos a los que se asocian:

  • Insuficiencia renal aguda. Expresada clínicamentecomo oligoanuria.
  • Insuficiencia renal crónica.
  • Glomerulopatía. Mediada inmunológicamente que suele asociarse a proteinuria y grados variablesde insuficiencia renal, como un síndrome nefrótico establecido.
  • Alteraciones tubulares selectivas de causa nefrotóxica: Síndrome de Fanconi (cadmio). Acidosis tubular renal (anfotericina B). Diabetes insípida nefrogénica (litio).

Sistema nervioso

La toxicidad sobre el sistema nervioso puede ser directa (debido al efecto del producto tóxico o de sus metabolitos) o indirecta (debido a situaciones asociadas la hipoperfusión cerebral o a la hipoxia cerebral).

Encefalopatía tóxica

La encefalopatía tóxica puede presentarse de forma aguda o de manera insidiosa, en relación tanto con exposiciones agudas como crónicas. Ante la presencia de un cuadro encefalopático, la etiología tóxica debe de entrar siempre en el diagnóstico diferencial. Las manifestaciones clínicas que pueden presentarse son las siguientes:

  • Alteración del nivel de consciencia.
  • Alteración de la orientación.
  • Alteración de la atención.
  • Alteración de la memoria.
  • Alteración del lenguaje.
  • Alteración de la coordinación.
  • Síntomas positivos: alucinaciones, crisis comiciales, mioclonias (Asterixis).

Crisis comiciales de origen tóxico

Las causas de las crisis comiciales por tóxicos suele ser de origen indirecto, en ocasiones por hipoxia y en otras por alteración de los sistemas inhibidores. Habitualmente, aparecen asociadas para la encefalopatía tóxica, siendo mucho menos habitual que aparezcan sin relación con ella.

La forma de presentación de las manifestaciones clínicas puede ser muy variada. Los pacientes pueden presentar crisis comiciales generalizadas. Pero también, focales o incluso con signos neurológicos negativos como puede ser la parálisis de Todd.

La realización de un TAC craneal es importante, puesto que ayuda a realizar el diagnóstico diferencial y descartar la patología estructural como causa de las convulsiones. Del mismo modo, a través del TAC craneal se pueden descartar otros procesos craneales asociados y tratables como puede ser el edema cerebral.

Accidente vascular cerebral

Diferentes drogas de abuso y fármacos están en relación con la aparición de accidentes vasculares cerebrales por diferentes mecanismos. Tienen repercusiones clínicas similares a las que suceden por las causas etiológicas habituales.

Coma de origen tóxico

La alteración del nivel de consciencia es una manifestación muy frecuente del paciente intoxicado que se puede presentar en sus diferentes grados de profundidad, incluso hasta llegar al coma profundo.

Otros

  • Ataxia cerebelosa tóxica.
  • Trastornos del movimiento de origen tóxico.
  • Neuropatía periférica.
  • Síndromes miasteniformes.
  • Miopatías tóxicas.
  • Síndromes de abstinencia

Hematológico

Aplasia medular

Se trata de una insuficiencia medular que se produce como consecuencia a una lesión tóxica directa o un mecanismo inmune. Las siguientes son causas que lo pueden producir:

  • Fármacos: citostáticos, antipurínicos, antipirimidínicos, cloranfenicol, fenilbutazona, sales de oro, alopurinol, indometacina.
  • Radiaciones ionizantes.
  • Benceno y otros tóxicos industriales.

Alteraciones de eritrocitos

Ciertos agentes tóxicos pueden tener efecto selectivo sobre los glóbulos rojos en función de dos mecanismos:

  1. Hemólisis de origen tóxico por tres mecanismos:
    • Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
    • Hemólisis no inmune.
    • Hemólisis inmunomediada.
  2. Formación de hemoglobinas anormales:
    • Metahemoglobinemia.

Leucocitos

La neutropenia de causa toxicológica puede estar en relación con una disminución en la producción, aumento de la destrucción o por la retención de neutrófilos en los diferentes compartimentos.

Puede producirse de forma predecible (tal y como sucede con los quimioterapéuticos) como de manera no predecible, de causa idiosincrásica o también por mecanismos de hipersensibilidad. De hecho, la forma de mayor expresión de neutropenia, que es la agranulocitosis, suele estar en relación con estos mecanismos de hipersensibilidad tras la historia de una primera exposición. Dentro de las causas etiológicas cabe destacar:

  • Radioterapia.
  • Quimioterapia. Suelen aparecer varios días después de la exposición.
  • Ácido valproico.
  • Benceno.
  • Colchicina. Característicamente produce una leucopenia de rápida aparición en torno a 48 horas tras una leucocitosis inicial.
  • Podofilina.
  • Zinc.

Plaquetas

Las causas tóxicas de trombocitopenia incluyen la supresión de la médula ósea por quimioterapéuticos. Se debe a la coagulación intravascular diseminada. También por mayor destrucción plaquetaria producida por anticuerpos, o mecanismo enzimático.

La función plaquetaria puede verse alterada por muchas sustancias a dosis terapéuticas, tal y como puede suceder con el ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos.

Entre las manifestaciones clínicas destacan la fiebre, lesiones hemorrágicas de piel y mucosas y prurito. Para el tratamiento es necesaria la retirada del tóxico causal, pudiéndose administrar en algunos casos corticoides, inmunoglobulinas y transfusión de plaquetas.

Aparato respiratorio y cardiovascular

El aparato respiratorio se afecta frecuentemente en las intoxicaciones agudas. El denominador común son las intoxicaciones la insuficiencia respiratoria. A esta insuficiencia respiratoria se puede llegar pordiferentes mecanismos:

  • Por disminución de la fracción inspiratoria de oxígeno. En este caso, el gas inhalado no tiene una capacidad tóxica intrínseca, pero sí que es capaz de disminuir la fracción inspiratoria de oxígeno por debajo de la habitual. El paciente respira un aire con menor concentración de oxígeno que es lo que va a causar la sintomatología. Esto puede suceder con diferentes gases como el butano, propano, metano y otros.
  • Por hipoventilación. Representa una causa frecuentede insuficiencia respiratoria de causa toxicológica. Puede ocurrir con la ingesta de muchos fármacos y drogas que tienen capacidad de inhibir el centro respiratorio. Genera hipoventilación alveolarque se manifiesta tanto por la disminución de la frecuencia de la respiratoria como de la amplitud. En muchos casos ha sido la causa de la muerte de pacientes por parada respiratoria. Dentro de este grupo se pueden incluir fármacos como las benzodiacepinas, barbitúricos, antiepilépticos y múltiples drogas de abuso tales como la heroína y alcohol etílico. También analgésicos opioides, que tomados en dosis elevadas pueden acabar produciendo este cuadro clínico.
  • Por obstrucción de la vía aérea. En ocasiones, con la disminución severa del nivel de consciencia, los pacientes que están en decúbito supino corren el riesgo de obstrucción de la vía aérea debido a la relajación de la musculatura orofaríngea y la caída de la lengua hacia atrás, que ejercerá este efecto obstructivo. La obstrucción también puede estar en relación con la irritación local producida por gases en la región orofaríngea, que pueden producir edema en esa zona o también la región laríngea, sobre todo en la glotis ejerciendo ese efecto de obstrucción de la vía aérea.
  • Por alteración de la mecánica pulmonar. Puede suceder en casos de polineuritis de causa tóxica, o por afectación de la placa motora producida debido a un exceso de acetilcolina a causa de algún tóxico que inhiba la acetilcolinesterasa, como sucede en el caso de algunos insecticidas.
  • Por alteración en la difusión alveolar. Una causa frecuentemente asociada a la intoxicación, o más bien secundaria a ésta, como en el caso de broncoaspiración en pacientes que tienen alteración del nivel de consciencia, como las que suceden en la intoxicación etílica.
  • Por transporte inadecuado del oxígeno. Esto es característico de diferentes intoxicaciones, como en la de monóxido de carbono.

Toxicología y estudios relacionados

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