Historia clínica
La historia clínica permite conocer a fondo los datos básicos y el estado de salud en detalle del paciente.
facultad de ciencias del deporte · actividad física terapéutica
jue. 30 de sep. 2021
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Tanto si el objetivo es la sesión individual como una sesión colectiva, la entrevista e historia clínica debe ser de carácter obligatorio, dado que permite conocer mejor a la persona. El modelo a cumplimentar debe ser, ante todo un instrumento de recogida de datos que se adapte al profesional que realiza la anamnesis y sea un reflejo aproximado de la realidad del usuario.

Obviamente debe recoger unos datos de filiación básicos que identifiquen al paciente y plantearse si se debe realizar algún tipo de codificación en caso de querer mantener la confidencialidad de los datos, conforme se vayan atesorando historias de diferentes personas. Puede ser interesante también tener el teléfono del centro de salud donde la persona tiene asignada la Atención Primaria, para poder realizar una coordinación interdisciplinar o contactar en caso de urgencia. Dentro de la intervención orientada al yoga terapéutico debe ser muy importante recoger una serie de datos que permitan plantear correctamente los objetivos y asesoramiento:

  • Antecedentes sanitarios de interés. Posibles cirugías son puntos importantes a tratar sobre todo las del área de traumatología, dado que permite conocer posibles limitaciones funcionales del movimiento o a veces lesiones antiguas que pueden ser susceptibles de secuelas (esguinces, tendinitis, etc.). Posibles desajustes orgánicos, incluso aquellos que para la persona no tiene importancia pueden ser susceptibles de ser mejorados con las técnicas a aplicar.
  • Los estilos de vida habituales de la persona (hábitos tóxicos como el tabaco o el consumo de alcohol, la alimentación, el descanso, etc.).
  • En caso de alteraciones o problemas de salud es interesante recoger en el cuestionario escalas cuantitativas o cualitativas del momento en el que se encuentra la persona con puntuaciones del 1 al 10 o uso de iconos, esto puede suceder en casos que la persona padece dolores.

Características de la historia clínica

Dice Serrano, el dolor, es subjetivo; solo el propio usuario conoce su dolor y cuánto le duele, por ello, toda valoración del mismo debe atender necesariamente el informe del enfermo. Si todas las mediciones incluyen un error de diverso grado, sobre todo, la medición de un fenómeno subjetivo por su arbitrariedad, estarán cargadas de potenciales problemas. Por lo tanto, el uso de escalas puede facilitar una información objetiva de la evolución. La historia clínica debe cumplir una serie de premisas:

  • Hay de redactar con frases completas.
  • La escritura ha de ser legible. Todos los documentos deben estar firmados de manera que permitan la identificación del autor.
  • La terminología debe ser la universalmente aceptada por la práctica profesional.
  • Cuando se empleen abreviaturas estas serán las de uso común. En caso de duda, la primera vez que se utilicen se acompañarán de su significado completo; muchas veces las abreviaturas forman parte de la jerga de la especialidad y no del lenguaje científico. No es aconsejable utilizarlas para expresar diagnósticos.
  • La redacción debe ser sistematizada.
  • No se puede utilizar el lenguaje del paciente para redactar el historial clínico.
  • Cada información debe ser basada sobre hechos comprobables (y no simplemente lo que refiere el paciente), es decir, la importancia de exactitud de la dicha información.

La historia puede ser de carácter abierto donde se introducen los enunciados que se recogen, posteriormente de forma abierta o más bien cerrada donde solo se deba complementar con opciones programadas (tipo SI/NO, marcar con una X, subrayar, etc.). Es recomendable recoger mediante figura del cuerpo humano aquellos lugares anatómicos que se detecten de interés (aspectos morfológicos, gelosas, dismetrías, inflamación, etc.) muy habitual en las personas mayores.

La entrevista

La entrevista debe recoger el motivo por el cual la persona busca realizar la disciplina, entre estos se pueden encontrar motivos como:

  • Incluirlo dentro de su estilo de vida.
  • Trabajar problemas de salud mental (ansiedad, insomnio, etc.).
  • Acompañar un amigo.
  • Mejorar aspectos de su salud.
  • Otros.

Aunque parezca nimio el motivo por el cual acude, puede asegurar la adherencia al espacio terapéutico, así como el nivel de vinculación que alcanzará con el profesional. Si posteriormente la persona modifica o añade el motivo de seguir en el ejercicio de la disciplina, debe ser recogido. El documento debe tener un espacio para anotar los seguimientos tanto si la sesión es grupal como individual y mantener la constancia en su cumplimentación.

Añadir que en el momento de la entrevista el canal debe ser bidireccional, no es solo un espacio donde el profesional evalúa y recoge datos, el paciente tiene el derecho de preguntar y conocer todos los pormenores de la intervención.

En palabras de la Dra. Dolores GiménezPérez, (Master en Bioética y derecho) la historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no solo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

Parámetros clínicos

Este punto del tema debe atender a la formación previa que dispone el profesional y que puede variar incluso dentro de diferentes profesionales de la salud y sus competencias. Aun así se citarán los parámetros básicos a recoger:

  • Antropometría (cinta, tallímetro, báscula, etc.).
  • Control saturación oxígeno por pulsioximetría.
  • Frecuencia cardíaca y respiratoria.
  • Índice masa corporal.
  • Pulsología periférica.
  • Evaluación muscular y articular.
  • Testaje kinesiológico.

Otras sugerencias según conocimientos y competencias del profesional:

  • Control tensión arterial.
  • Glucemia capilar.
  • Medidor de lactato.
  • Índice graso.

Ante situaciones de discapacidad se debe tener en cuenta la posibilidad de pasar cuestionarios tipo:

  • Índice de Barthel.
  • Escala de incapacidad física y mental de la Cruz Roja.
  • Escala de actividades instrumentales de Lawton y Brody.
  • Índice de Katz.
  • La escala cm 98 de AVDI (instrumentales).
  • La escala de valoración funcional de cm 98 de AVDB (básicas).

Propuesta de historia

La historia debe contener unos parámetros clínicos básicos. También debe contener unos antecedentes de salud que nos permita comprender mejor la historia de la persona. La rueda muscular debe formar parte de los datos diagnósticos esenciales. En el caso del uso de la rueda muscular es aconsejable incluir varias copias dentro de la historia para poder evaluar de forma periódica el paciente. Se deja a elección del alumno el formato con el cual debe integrarlo dentro de la documentación.

El proceso de reconocimiento del paciente

Para el profesional en terapia es de crucial importancia conocer en la mayor medida posible a su paciente. Desde su alimentación, sus hábitos de vida, sus objetivos, sus razones para entrar en la práctica etc. hasta su número telefónico en caso de emergencia. Esto le permite al guía profesional tener un contexto claro acerca de lo que el paciente busca y de como enfocar la terapia.

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