Tratamiento precoz o tardío
La intervención precoz o tardía en la aplicación de un tratamiento de otropedia dentofacial puede traer consecuencias nefastas.
facultad de odontología · ortopedia dentofacial
mié. 11 de ago. 2021
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En la aplicación de un tratamiento de ortopedia dentofacial hay que tener en cuenta múltiples puntos clave. El tiempo de intervención se convierte en el factor más importante, debido a que iniciar un procedimiento de forma precoz podría traer las mismas consecuencias nefastas que hacerlo en un momento tardío. A continuación se explicará de qué manera esto puede afectar el bienestar del paciente.

Determinación de la madurez esquelética

Alrededor de los 7 años de edad, un niño ha completado casi la totalidad del crecimiento del cerebro. En consecuencia, de la bóveda craneal. El tejido linfático, que ha proliferado más allá del tamaño que tendrá cuando alcance la edad adulta, empieza a reducir de tamaño. Por otro lado, los órganos sexuales prácticamente no han comenzado su desarrollo. El crecimiento del resto del cuerpo en general también debe completarse. Es justo éste último el que, tras experimentar una gran velocidad durante los primeros años de vida, pasa a estabilizarse. Mantiene una velocidad más constante hasta el pico de crecimiento puberal en la adolescencia.

En el plan de tratamiento de ortodoncia se debe conocer qué cantidad de crecimiento remanente presenta el paciente. Por lo tanto, se debe realizar una evaluación de la madurez esquelética es un proceso necesario. Para dicha evaluación se pueden tomar como referencia la aparición de ciertos rasgos sexuales. Por ejemplo el cambio en la voz, el desarrollo de las mamas o la aparición de vello facial en los chicos. También se puede recurrir al análisis del desarrollo de los huesos de la muñeca o de las vértebras. Estos dos últimos son los más medibles y objetivables.

Método basado en la madurez vertebral

La evaluación del grado de desarrollo esquelético de un niño o niña en crecimiento en función de la osificación de las vértebras tiene la ventaja sobre el método de la mano de que no se deben realizar más radiografías. La evaluación se realiza en la misma telerradiografía lateral de cráneo (necesaria para realizar el estudio de ortodoncia). No tiene necesidad de realizar otra exposición de la mano. Según este esquema aparecen seis estadios de maduración:

  • Estadio cervical 1 o CS1. Si un individuo presenta este estadio, el pico de crecimiento se producirá en una media de dos años más tarde al momento del análisis.
  • Estadio cervical 2 o CS2. El pico de crecimiento en el individuo así descrito ocurrirá en una media de un año después del momento de estudio.
  • Estadio cervical 3 o CS3. El pico de crecimiento dentro del crecimiento mandibular ocurrirá dentro del año inmediatamente después de que este estadio sea identificado.
  • Estadio cervical 4 o CS4. Una vez identificado este estadio, el pico de crecimiento ya habrá comenzado entre uno y dos años antes.
  • Estadio cervical 5 o CS5. En este caso el pico de crecimiento habrá finalizado con toda seguridad al menos un año antes.
  • Estadio cervical 6 o CS6. En este estadio el pico de crecimiento finalizó al menos dos años antes

Madurez de los huesos de la muñeca

La realización de una radiografía de muñeca permite analizar el desarrollo y la osificación de unos 30 huesos que presentan una secuencia se osificación predecible. Determinan el nivel de desarrollo esquelético que presenta un niño en su crecimiento.

El procedimiento consiste en comparar la imagen radiográfica de la muñeca del paciente en estudio con las características de osificación que deben alcanzarse en cada estadio de madurez.

Cabe destacar que, actualmente, los dos métodos mencionados obtienen resultados muy similares. Por lo tanto, en muchas ocasiones se evita una irradiación extra al paciente. Entonces se lleva a cabo el estudio esquelético mediante la telerradiografía lateral de cráneo.

Evolución de las maloclusiones

Clase II esquelética

En los casos en los que se aprecia una clase II muy tempranamente, se deberá tener en cuenta en gran parte el patrón de crecimiento vertical del paciente para determinar el pronóstico de la maloclusión.

  • En los casos de crecimiento mesofacial y braquifacial moderado, en el último pico de crecimiento puberal la mandíbula experimenta un crecimiento hacia delante y abajo. Excede en esta fase al crecimiento del maxilar superior. Esto ofrece una gran ventaja a la hora de corregir esta maloclusión.
  • En los casos en los que existe un patrón de crecimiento vertical, con una rotación posterior de la mandíbula, la relación esquelética de clase II suele empeorar con el crecimiento.
  • En los casos de crecimiento horizontal extremo se encuentra esta misma dificultad de tratamiento. Se suelen asociar a un crecimiento mandibular muy deficiente y a una sobremordida muy extrema que dificulta la corrección del resalte.
  • En estos dos últimos casos puede ser necesaria una corrección quirúrgica una vez finalizado el crecimiento.

Tratamiento temprano

La Asociación Americana de Ortodoncia recomienda que la primera revisión ortodóncica sea alrededor de los 7 años de edad. Como ya se ha mencionado, a esta edad prácticamente el desarrollo de la bóveda craneal ha finalizado. Sin embargo, aún se deben experimentar grandes cambios a nivel de los maxilares superior e inferior.

El objetivo del tratamiento temprano es corregir un problema esquelético, dentoalveolar o muscular existente o en desarrollo. La idea es recuperar el equilibrio oral antes de que se produzca la erupción de los dientes permanentes. Sería, por tanto, un tratamiento de guía hacia la dentición permanente. Minimiza los problemas que pueden aparecer en ella. Reduce el tiempo y la dificultad del tratamiento que deberá llevarse a cabo cuando se finalice el recambio dentario y el paciente no presente prácticamente un crecimiento remanente.

Se podría afirmar que la realización de un tratamiento temprano o interceptivo reduce la necesidad de realizar extracciones en dentición permanente. Incluso, reduce los casos que requerirán de cirugía ortognática.

Ventajas

Dentro de las ventajas que aporta en tratamiento en dos fases, la primera es un estadio temprano de la dentición mixta y la segunda es la fase de dentición permanente. En ellas se destacan:

  • Mayor capacidad de modificar el crecimiento.
  • Mejorar el aspecto estético del niño. Revierte en una mejor autopercepción por parte del niño y una mayor satisfacción de los padres.
  • Mejores y más estables resultados a largo plazo.
  • Tratamiento en la segunda fase de menor duración. Se reduce la posibilidad de daño radicular durante el tratamiento ortodóncico activo.

Casos de excepción

El momento ideal para comenzar esta fase de tratamiento será en la dentición mixta temprana, tan pronto como hagan erupción los incisivos laterales superiores. En el caso de detectar precozmente problemas maloclusivos en la dentición temporal, muchas veces podrá postponerse su tratamiento hasta esta fase de dentición mixta. Se exceptúan determinados casos, como son:

  • Mordida cruzada que generen una desviación mandibular.
  • Casos de clase II y clase III que se acompañen de un apiñamiento primario grave.

Además, debe tenerse en cuenta que dejar todo el tratamiento para una fase tiene el principal inconveniente de tener una única oportunidad de corregir la maloclusión en unas edades en las cuales la cooperación puede ser más pobre o deficiente.

Clase II

El tratamiento de los casos de clase II ha sido estudiado durante muchos años debido a la gran controversia que han ocasionado. Sin embargo, actualmente es uno de los temas de ortodoncia en los que existe una mayor evidencia científica. Tiene revisiones sistemáticas realizadas por la biblioteca Cochrane. En ella, además del momento óptimo de tratamiento, también se consideró la aparatología empleada.

La evidencia indica que el tratamiento temprano de las clases II con presencia de unos incisivos superiores proinclinados y prominentes reduce la incidencia de traumatismos sobre ellos hasta llegar a la adolescencia. No existen, por el contrario, ventajas en realizar un tratamiento en dos fases: uno muy temprano (entre los 7 y 11 años) y otro en la adolescencia, frente a realizar un único tratamiento en la adolescencia.

Clase III

La maloclusión de clase III se caracteriza por una deficiencia del maxilar superior. También por un prognatismo de la mandíbula. Aunque en la mayoría de los casos se produce cierto componente en ambos maxilares.

A diferencia de las clases I y II, este tipo de maloclusiones son las menos frecuentes (entre un 4 y un 14% según diferentes estudios). Se asocian a un fuerte componente hereditario. Aunque también existen factores locales que pueden desencadenarla. Por ejemplo una agenesia de incisivos laterales que condiciona un acortamiento en la longitud de la arcada superior. Esto puede guiar hacia una mordida cruzada anterior dentaria y desencadenar el problema esquelético durante el crecimiento.

Condiciones de resultado final

A diferencia de las clases II, las clases III nunca mejorarán con el crecimiento. Al final del crecimiento, siempre se produce un mayor desarrollo mandibular que maxilar. Además, el prognatismo mandibular tiende a empeorar con la edad, así como la apariencia facial final. Entre las condiciones que determinan esta decisión destacan:

  • El crecimiento transversal del maxilar superior es el primero en finalizar. Por ende, si se detecta alguna deficiencia a edades tempranas, debe intervenirse lo antes posible. De esta manera se evita un cierre total de la sutura media del paladar.
  • Si se detecta una oclusión borde a borde, o incluso de mordida cruzada anterior tempranamente, debe resolverse lo antes posible. Puede conducir a un desgaste anormal de los incisivos, así como a un trauma oclusal.
  • Pese a ser un problema esquelético, se ve acompañado de compensaciones dentarias, como es la retroinclinacion de los incisivos inferiores. Para evitar este tipo de alteraciones dentarias, se debe corregir la maloclusión. Se logra al impedir que se desarrollen más problemas dentarios en respuesta a los esqueléticos.
  • La presencia de clase III suele acompañarse de problemas en la función de la mandíbula con desviaciones, en ocasiones graves. Por ello debe normalizarse el equilibrio oral, permitiendo un correcto crecimiento.

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