Retratamiento quirúrgico o no quirúrgico
En el momento en el que un tratamiento de conducto fracasa, se debe decidir sobre el retratamiento quirúrgico o no quirúrgico.
facultad de odontología · endodoncia
mar. 19 de oct. 2021
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En el momento en el que un tratamiento de conducto fracasa, la terapia de elección es la repetición del mismo. Es decir, que el retratamiento oral está indicado en la cirugía endodóntica sólo cuando el diente evaluado no puede ser abordado propiamente a través del procedimiento intentado durante la primera vez.

Introducción

Cuando el diente con tratamiento de conducto muestra algún signo o síntoma, ya sea una zona de rarefacción apical o se evidencia el fracaso en la cicatrización de la periodontitis apical, debe considerarse la cirugía endodóntica como una opción terapéutica. Su propósito será eliminar el tejido infectado a través de la resección del fragmento apical con la posterior preparación y obturación a retro, permitiendo la cicatrización del tejido periapical.

De este modo, se ha decidido clasificar las indicaciones de la cirugía endodóntica de la siguiente manera:

  • Biológicas: representan aquellas donde el diente involucrado no responde satisfactoriamente al tratamiento de conducto convencional. Las más comunes son la persistencia de síntomas, la presencia de lesión perirradicular y la necesidad de tomar una biopsia.
  • Técnicas: incluyen la presencia de una corona o perno. También de un instrumento fracturado que no permite abordar el conducto en todo su recorrido, siendo así la más frecuente la presencia de pernos. Cuando dichos elementos no pueden ser removidos por las técnicas convencionales, la cirugía apical representa la única alternativa.
  • La combinación de ambas.

Cirugía endodóntica

Cuando se indica la realización de una cirugía endodóntica, el odontólogo debe tener el conocimiento necesario para ejecutar los procedimientos de forma adecuada, así como también la capacidad de reconocer y de saber evaluar las posibles complicaciones que pudiesen presentarse para resolverlas rápida y adecuadamente. Para evitar dichas complicaciones, él mismo debe poseer conocimientos del instrumental, equipo y material básico para ejecutar la maniobra, así como del conocimiento de las estructuras anatómicas vecinas.

El surgimiento del microscopio operatorio en esta disciplina ha acentuado los resultados favorables de la cirugía endodóntica. A pesar de ello, ningún estudio ha establecido resultados superiores a largo plazo para la microcirugía endodóntica sobre el retratamiento de tratamiento de conductos, particularmente en sistemas de conductos radiculares infectados, insuficientemente limpiados y conformados, asociados a fracasos de la terapia inicial.

Ha quedado demostrado que la limpieza y conformación correcta del sistema de conductos radiculares, previo a la cirugía endodóntica, resulta en una tasa de éxito. Lo anterior enfatiza la necesidad de utilizar todas las herramientas disponibles para llevar a cabo la repetición del tratamiento antes que un procedimiento quirúrgico.

Es importante tomar en cuenta que, previo a realizar cualquier procedimiento quirúrgico, debe realizarse una evaluación minuciosa del estado general del paciente y de la zona involucrada en el acto quirúrgico. Se realiza con el fin de poder detectar cualquier condición que pueda alterar la reacción del paciente durante y/o después de la cirugía.

Planificación del proceso

Por ello debe realizarse una evaluación previa de las condiciones a las cuales se enfrenta el profesional de salud. La evaluación debe incluir una historia clínica adecuada, examen clínico y radiográfico, así como los estudios de laboratorio necesarios. Utilizando toda la información obtenida a través de las herramientas mencionadas, se planifica el procedimiento quirúrgico, donde se debe incluir:

  • Preparación adecuada del paciente.
  • Asepsia.
  • Anestesia.
  • Hemostasia.
  • Adecuada visualización del campo quirúrgico.
  • Manejo adecuado de los tejidos blandos y duros.
  • Realización de movimientos controlados.
  • Limpieza del área.
  • Sutura y manejo postoperatorio con las indicaciones adecuadas al paciente.

Con dichas medidas se reduce el número de complicaciones que pueden presentarse durante la cirugía bucal en general. Sin embargo, inevitablemente pueden ocurrir. Igualmente, cuando se planifica una cirugía periapical, se deben considerar las estructuras anatómicas que se encuentran en relación con la zona a intervenir. Entre ellas se cuentan con el seno maxilar, el nervio dentario inferior, el agujero mentoniano, entre otras. Es necesario que el odontólogo tenga un amplio conocimiento de la anatomía radicular y de su relación con las estructuras anatómicas.

Regla de incisión

Para evitar que ocurran lesiones en el tejido blando, se deben realizar incisiones de la longitud adecuada. Se coloca el separador sobre tejido óseo. Luego se mantienen los dedos debidamente apoyados para evitar que ocurran accidentes por el desplazamiento inadvertido de éstos.

Así, en endodoncia quirúrgica se hace colgajo con 2 relajantes: una relajante vertical (se hace 2 dientes después de espesor complejo) y un relajante horizontal se hace intrasulcular. De esta manera, la regla de incisión y elevación de colgajo es:

  • Incisión móvil, firme y continua.
  • La incisión no debe cruzar defecto óseo previo a la cirugía o posterior a ella.
  • No extender la vertical al pliegue mucobucal por el gran riego sanguíneo.
  • Incisiones verticales entre eminencias óseas.
  • Base colgajo más amplio que su borde libre.
  • Colgajo mucoperióstico.
  • Material hístico-patología

En este orden de ideas y en relación al colgajo, es importante que, durante la cirugía endodóntica, la manipulación de los tejidos blandos sea cuidadosa y delicada. Así se evitan lesiones a éstos que puedan comprometer el pronóstico del diente intervenido o que pueda afectar la estética de la zona.

Pasos de la técnica quirúrgica

Al estudiar los materiales frecuentemente utilizados para controlar el sangramiento se encuentran: Cera ósea, vasoconstrictores, sulfato férrico, trombina, sulfato de calcio, Gelfoam®, colágeno hemostático, colágeno fibrilar y surgicel®. De acuerdo con lo antes planteado, los distintos pasos de la técnica quirúrgica endodóntica son los siguientes:

  1. Anestesia local.
  2. Diseño del colgajo.
  3. Despegamiento de colgajo mucoperióstico.
  4. Ostectomía de aproximadamente 5 mm.
  5. Resección radicular de 3 mm.
  6. Desbridamiento del tejido patológico.
  7. Cureteado de hueso adyacente.
  8. Cavidad retrógrada de 2-3 mm con ultrasonidos.
  9. Obturación retrógrada.
  10. Limpieza de área quirúrgica.
  11.  Reaproximación y sutura de colgajo.

En relación a las recomendaciones, estas serán las básicas para cualquier cirugía e higiene oral.

Objetivos

Es por esta razón que surge la presente investigación: a fin de servir como aporte a la evidencia científica en esta línea de investigación acerca del correcto manejo de tejidos en cirugía endodóntica, los equipos, instrumentos y materiales actualizados, estructuras anatómicas relacionadas, así como la medicación para un adecuado postoperatorio. El objetivo del siguiente trabajo es realizar una revisión bibliográfica con el fin de describir el manejo de tejidos en cirugía endodóntica a través de:

  • La toma de decisiones sobre retratamientos.
  • El conocimiento de las diversas incisiones para acceder a la zona operatoria.
  • El manejo del colgajo y control de la hemorragia.
  • La descripción de las técnicas, instrumental y materiales básicos empleados en cirugía endodóntica.
  • La determinación de las estructuras anatómicas vecinas.
  • El establecimiento de la medicación y consejos para tener un postoperatorio óptimo.
  • Esto dado por el vacío en la investigación acerca de las generalidades en cirugía endodóntica.

No quirúrgico

Es un hecho que, de las mejores opciones ofrecidas por la odontología actualmente, es el retratamiento no quirúrgico. Se enfoca en conservar la pieza dental evitando una extracción, teniendo un gran pronóstico de éxito siempre y cuando se realice correctamente. Está, en algunos casos, indicado con fines restaurativos. Resulta oportuno destacar que la periodontitis apical persistente influye de manera negativa en el éxito del retratamiento no quirúrgico. Términos como “enfermedad postratamiento” son usados para referirse a los fracasos endodónticos provocados por microorganismos invasivos en los espacios de conductos radiculares una vez es realizado el tratamiento inicial del diente.

El enfoque principal se basa en acceder a la cámara pulpar, se remueve el contenido presente en el sistema de conductos radiculares abordando deficiencias o reparando defectos de etiología patológica. Es a través de la reconformación de conductos que se logra una correcta limpieza y desinfección. Mantiene una salud en tejidos perirradiculares, promoviendo su cicatrización. Así pues, este retratamiento necesita de dos citas:

  1. La eliminación del material intraconducto.
  2. Remodelación, limpieza, obturación y desinfección de conductos.

Indicaciones

  • Presencia de fractura nivel radicular con mal pronóstico.
  • La pieza dental no posee las condiciones favorables para ser reconstruido después del retratamiento.
  • Presencia de enfermedad periapical.
  • Mala obturación.
  • Fractura instrumental.
  • Movilidad excesiva de la pieza tratada endodónticamente.
  • Condiciones favorables en el diente para ser reconstruido.
  • Dientes sin movilidad severa.
  • Cambio de coloración de pieza tratada endodóncicamente.
  • Sensibilidad postratamiento.
  • La sintomatología persiste incluso después del tratamiento.
  • Pros y contras del retratamiento no quirúrgico. 

Técnica quirúrgica

Cuando los tratamientos alternos no tienen éxito o el pronóstico de tratamiento tiene resultados desfavorables, se ejecuta la técnica quirúrgica. Ella está basada en los principios de técnicas endodónticas combinado con beneficios a corto y largo plazo del paciente. El éxito deesta cirugía depende directamente de la complejidad en el sistema de canales radiculares y de la habilidad del cirujano.

Con el paso del tiempo, el desarrollo y aparición de técnicas endodónticas no quirúrgicas ha abierto un gran abanico de posibilidades de éxito en este tipo de tratamiento. A pesar de esto, existen casos en donde el diente no se puede mantener en la arcada sin la realización de una técnica quirúrgica, constituyendo la base de las indicaciones de la cirugía endodóntica. En resumen, la cirugía endodóntica se indica cuando el clínico no logra, por medio de sistemas de conductos radiculares, llegar a la zona de prótesis y eliminar agentes causales de la lesión. Con esto, al determinar la imposibilidad a que el retratamiento no solventará el problema, se procederá a llevar a cabo la cirugía.

Indicadores de intervención

  1. Complicaciones anatómicas: ya sea en conductos calcificados o la presencia de cálculos pulpares.
  2. Fracaso en tratamiento endodóntico previo: curvas radiculares no superables.
  3. Desarrollo apical incompleto.
  4. Errores en procedimientos: escalones, falsa vía, sobreextension, perforaciones, fractura de instrumento.
  5. Reabsorciones radiculares externas e internas.

Es importante destacar que el concepto de éxito o fracaso en los procedimientos endodónticos se encuentra en la controversia. Esto se debe a la gran variedad de posiciones que existen. Para la clínica, por ejemplo, el éxito es un diente sin síntomas; para la parte radiológica, la resolución de la radiolucidez periapical refiere al éxito; mientras que en histología el éxito se alcanza al lograr un restablecimiento de una estructura celular normal ausente de células inflamatorias. En la práctica clínica, las definiciones clínica y radiológica son aceptadas como criterio a pesar de presentar evidencia histológica de células inflamatorias.

Clasificación

En aras de lograr unos mejores resultados, se deben describir los errores que pueden provocar una regresión de una lesión de origen endodóntico, llegando a la clasificación de indicadores de la cirugía endodóntica. Esta es una base para evaluar los resultados de tratamiento ayudando a incluir criterios y parámetros para fines de investigación clínica. Esta clasificación es la siguiente:

  • Clase A: ausencia de lesión periapical. La prevalencia de síntomas después del tratamiento no quirúrgico son la única indicación de falla, siendo esta una única indicación para cirugía periapical.
  • Clase B: pequeña lesión periapical sin defectos periodontales.
  • Clase C: gran lesión periapical extendiéndose coronalmente sin defectos periodontales.
  • ClaseD: presenta semejanza con casos de Clase B y Clase C, pero con presencia de un defecto periodontal.
  • Clase E: tiene similitud con casos de Clase B y C con presencia de un defecto periodontal, extendiéndose a una lesión periapical.
  • Clase F: lesión periapical con perdida completa de cortical externa o interna.

Gracias a esta clasificación, los objetivos del tratamiento y resultados se pueden definir específicamente para cada categoría. De esta forma, los fracasos se podrán adjudicar, según sus causas, sin confundir resultados tanto en clínica como en investigación, centrándose en la presencia o no dela lesión pulpar y periodontal. Dicha clasificación contribuye de manera positiva puesto que, al ser adoptada, califica los resultados a largo plazo de la cirugía endodóntica.

Factores de riesgo

Por otro lado, existe una serie de factores que se deben tener en cuenta a la hora de considerar la planificación de la endodoncia quirúrgica. Esto es por medio de una historia clínica, la cual permitirá detectar factores de riesgo informando al paciente de su existencia. Así se prevé un buen manejo de estos factores riesgosos antes de ejecutar el acto quirúrgico:

  • Alteraciones sistémicas:
    • Endocarditis bacteriana subaguda.
    • Hipertensión grave no controlada reciente.
    • Problemas hematológicos sin control.
    • Infarto de miocardio.
    • Diabetes no controlada.
    • Uso no adecuado de la cirugía.
  • Factores anatómicos locales:
    • Pieza dental no restaurable.
    • Relación corona – raíz inadecuada.
  • Factores relacionados con el paciente:
    • Alteraciones psicológicas o emocionales.
  • Factores relacionados con el operador (experiencia, conocimiento, habilidad).

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