Enfermedades periodontales necrotizantes

Las enfermedades periodontales necrotizantes que se incluyen dentro de las EPN son la gingivitis ulceronecrotizante (GUN) y la periodontitis ulceronecrotizante (PUN). Además, se incluye a menudo la estomatitis necrotizante (EN), la cual no supone una afección periodontal.

facultad de odontología · periodoncia
martes, 20 de septiembre de 2022
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Las enfermedades periodontales necrotizantes (EPN) comprenden, de entre las afecciones causadas por placa bacteriana, las de mayor afectación clínica. Este tipo de afecciones, tratadas por la periodoncia y la cirugía mucogingival, se conocen desde hace varios siglos. Las características gingivales de la gingivitis ulceronecrotizante fueron descritas por Hirch en 1886. A finales del siglo XIX, Vincent y Plaut implementan una microbiota fusoespiroquetal en estos pacientes. En este artículo nos adentraremos en este tipo de afecciones, sus características y sus tipos.

Epidemiología

Se han encontrado en las dos grandes guerras del siglo XX grandes prevalencias de EPN en soldados: alrededor de un 14 % de los soldados daneses de la II Guerra Mundial sufrieron procesos de dicha enfermedad (Pindborg, 1951). El personal militar cumple gran cantidad de los factores de riesgo de EPN (estrés, mala higiene oral o inadecuada nutrición, entre otros). Debido a esto, la enfermedad también fue conocida como “boca de trinchera”. 

En la actualidad, la prevalencia ha disminuido muchísimo, y en países desarrollados es muy baja: diversos estudios muestran cifras en la población general desde el 0,001 % hasta un 6,7 % en grupos estudiantiles. En individuos seropositivos, esta prevalencia parece ser mayor, con estudios que muestran hasta un 27 %, aunque gracias al uso generalizado de fármacos antirretrovirales estas prevalencias se sitúan a niveles de la población general. La mayoría de los casos ocurren en el rango de edad de entre 15 a 30 años, siendo muy poco prevalente en población infantil o en mayores de 50 años. En cuanto a países subdesarrollados o en vías de desarrollo, las EPN afectan más a la población infantil.

Clasificación

Las enfermedades periodontales necrotizantes que se incluyen dentro de las EPN son la gingivitis ulceronecrotizante (GUN) y la periodontitis ulceronecrotizante (PUN). Además, se incluye a menudo la estomatitis necrotizante (EN), la cual no supone una afección periodontal.

Tradicionalmente se las ha nombrado añadiendo la palabra aguda (GUNA o PUNA), pues el desarrollo de estas lesiones cursa de forma aguda. Actualmente, debido a que no existe una forma crónica de estas enfermedades, se opta por no incluir la acepción de aguda, pues no indica una clasificación de la enfermedad, sino la forma clínica con la que cursa esta. Otras nomenclaturas para estas enfermedades han sido las de gingivitis ulceromembranosa, gingivitis de Vincent, gingivoestomatitis necrosante, gingivitis necrotizante o boca de trinchera. 

Tanto la GUN como la PUN y la EN parecen ser etapas diferentes del mismo proceso destructivo, no existiendo evidencia de que se trate de infecciones diferentes. Como se ha mencionado anteriormente, aunque la GUN y la PUN sean dos procesos diferentes de la misma enfermedad, se puede establecer diferencias entre ellas basándonos en las mismas premisas que diferencian una gingivitis de una periodontitis: la afectación de los tejidos de soporte. Por tanto, aunque a la hora de clasificarlas se tomarán como afecciones individuales, la clínica, etiología, patogenia, diagnóstico y tratamiento coinciden en ambos estados. 

Gingivitis ulceronecrotizante

Teniendo en cuenta lo anterior, la GUN es la fase de la enfermedad periodontal necrotizante que únicamente ha sido afectado el tejido gingival, sin afectar al hueso y producirse pérdida de soporte. Por tanto, la GUN comprendería la fase inicial de la enfermedad, tras la cual, bajo ciertos factores predisponentes y sin un tratamiento adecuado, evolucionará a periodontitis ulceronecrotizante (PUN).

Periodontitis ulceronecrotizante

La periodontitis ulceronecrotizante (PUN) constituye la fase avanzada de la enfermedad periodontal necrotizante, en la que está afectado el aparato de inserción del diente (la necrosis afecta, además de al tejido gingival, al hueso y al ligamento periodontal), y se produce pérdida de soporte. La PUN viene precedida necesariamente de una GUN. Sin embargo, no todas las GUN evolucionan a PUN.

La evolución a PUN se da sobre todo en paciente que presentan episodios de inmunosupresión, debido a la toma de fármacos inmunosupresores y, la mayoría de las veces, a pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Otros estados como malnutrición severa son característicos de la PUN. Existen ocasiones en que, sobre una periodontitis, se superpone una GUN, dando la apariencia de una PUN. En este caso, la afección de los tejidos de soporte no está provocada por la enfermedad periodontal necrotizante, por lo que se estaría hablando de una GUN sobre una periodontitis.

Bajo ciertas circunstancias, una PUN puede desencadenar una Estomatitis Necrotizante (EN), en la cual se ven afectados los tejidos más allá del periodonto (sobrepasan la línea mucogingival). Esta fase de la enfermedad, aunque su prevalencia sea apenas nula en la actualidad, supone una entidad grave, que puede poner en peligro la salud sistémica del paciente.

Síntomas principales

Los siguientes signos y síntomas se consideran primarios:

  • La necrosis y ulceración de las papilas en aspecto característico de sacabocados (punch-out). La infección se inicia en el vértice de las papilas, extendiéndose hasta la base del tejido. Dichas lesione producen necrosis del tejido, haciendo que el tejido conectivo se exponga, lo que provoca dolor.
  • Estas lesiones se presentan con mayor frecuencia en las papilas del 5º sextante (zona anteroinferior), así como en el 2º sextante.
  • Sangrado gingival espontáneo.
  • Dolor: Producido debido a la exposición del tejido conectivo por la ulceración. En las primeras etapas de la enfermedad puede ser moderado, aumentando conforme aumenta la ulceración. El dolor espontáneo es moderado, y al tocar o cepillar la zona se convierte en un dolor intenso.

Síntomas secundarios

Estos signos y síntomas se consideran secundarios debido a que presentan: 

  • Formación, en torno al 92% de las veces, de una especie de pseudomembrana de color grisáceo o amarillento, formado por fibrina, tejido necrosado, bacterias y células inflamatorias, que cubre las úlceras de las papilas. Esta pseudomembrana está rodeada por un margen rojo edematoso, se elimina con facilidad, dejando la úlcera a menudo al descubierto. 
  • Mal olor: una característica en ocasiones muy clara y otras menos apreciable, aunque existe prácticamente en todos los casos. 
  • Malestar general y fiebre: estas características no se dan siempre. La fiebre, en todo caso, no suele ser muy elevada (febrícula) y es más frecuente en PUN que en GUN. 
  • Cráteres interproximales: ocurren cuando las lesiones en las papilas se hacen más profundas. Son manifestaciones menos frecuentes que se dan en estados de PUN. Se suele formar un cráter a nivel de la col de la papila, quedando dividida en dos y favoreciendo la pérdida de inserción. 
  • Secuestros óseos: ya en fase de PUN, cuando la infección afecta al hueso alveolar se necrosa, y con el tiempo se afloja y se puede separar del resto del hueso no afectado. La formación de secuestros es más frecuente en pacientes con HIV. 
  • Higiene oral dificultada: además de que la higiene oral en pacientes con EPN suele ser deficitaria, el dolor y el sangrado producido por estas lesiones hace que el cepillado sea doloroso, por lo que a menudo no se realiza o se hace de forma ineficaz, dando lugar a un mayor acúmulo de placa bacteriana. 

Avances técnicos en enfermedades periodontales necrotizantes

Las afecciones gingivales y periodontales, en general, y las enfermedades periodontales necrotizantes, en particular, son responsables de una gran parte de las extracciones dentarias. Por lo tanto, es importante para el profesional encargado de tratarlas estar al día en los avances técnicos y científicos relativos a la especialidad. Pensando en ello, en TECH Universidad Tecnológica hemos creado el Máster en Periodoncia y Cirugía Mucogingival, que te ofrece las herramientas necesarias para adentrarte en los más recientes cambios y descubrimientos de la especialidad. 

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