Anatomía en implantología
El maxilar superior y la mandíbula son las estructuras anatómicas más estudiadas en la colocación de implantes dentales.
facultad de odontología · implantología y cirugía oral
mié. 11 de ago. 2021
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En el presente artículo se conocerá la anatomía abordada en la implantología. El maxilar superior y la mandíbula son las estructuras más estudiadas en esta disciplina odontológica para la colocación de implantes dentales y otros procedimientos relacionados a la cirugía oral.

Introducción

El estudio de la anatomía permite familiarizarse con las estructuras normales y con las variantes anatómicas que se deben considerar cuando se planifica y ejecuta una cirugía. Un conocimiento adecuado de todas las estructuras es básico a la hora de realizar procedimientos aparentemente sencillos como la colocación de implantes en hueso nativo. Puede ser un factor crítico en los casos de maxilares atróficos, que precisan de procedimientos de regeneración ósea adicional.

A continuación, se revisarán las diferentes estructuras anatómicas que se deben tener en cuenta para poder realizar una cirugía implantológica en condiciones de seguridad.

Estructuras localizadas en el maxilar superior

Espinal nasal anterior

Se encuentra debajo de la nariz y centrada a nivel de la línea media. Se trata de un proceso óseo afilado que se extiende desde el maxilar hacia adelante. Cuando se levanta un colgajo en el sector anterior del maxilar superior, se debe tomar como punto de referencia. Se debe a que si se extiende el despegamiento por encima de este punto, se tendrá que maniobrar con cuidado para evitar invadir accidentalmente en las fosas nasales.

Fosas nasales

Las fosas nasales limitan la altura ósea disponible para la colocación de implantes en la región anterior. En su interior, se localizan los cornetes nasales inferiores y se encuentran divididas mediante el tabique o septo nasal.

Seno maxilar (antro de Highmore)

Se trata de una cavidad de forma piramidal invertida. Tiene un volumen medio de 12,5 ml que se comunica con el meato nasal medio a través de un orificio llamado ostium. Este se localiza en la porción superior de la pared medial del seno maxilar. Durante los procedimientos de elevación sinusal, es fundamental no llegar a cubrir el ostium para evitar obstrucción de este y producir una sinusitis.

El seno maxilar se encuentra rodeado de 6 paredes óseas: anterior, superior, posterior, medial, inferior y lateral. Esta última forma parte del maxilar posterior y la apófisis cigomática. Sirve de acceso al seno cuando se realiza una elevación con abordaje mediante ventana lateral. Las paredes frontal, lateral e inferior reciben su aporte vascular de las arterias infraorbitaria, facial y palatina. La inervación del seno maxilar proviene de los nervios alveolar superior, infraorbitario, palatinos y nervios de la mucosa nasal.

Arteria infraorbitaria y arteria alveolar superior posterior

La arteria infraorbitaria proporciona vascularización a la porción anterior del seno maxilar. Se anastomosa con la arteria alveolar superior posterior a nivel extraóseo o en el interior del hueso (anastomosis intraósea).

Si durante la planificación de una cirugía de elevación sinusal se observa en el CBCT la presencia de una anastomosis intraósea, es necesario adecuar el diseño de la ventana para evitar lesionar la arteria. También se puede emplear instrumental piezoeléctrico para realizar la ostectomía. De acuerdo al estudio publicado por Mardinger y cols, la presencia de una anastomosis intraósea en la pared antral se produjo en un 55% de los senos maxilares analizados. Se situó a una distancia de 16.9 mm de la cresta alveolar. Los autores concluyen, a modo de recomendación clínica para evitar dañar la arteria, que el borde superior de la ventana se sitúe como máximo a 15 mm de la cresta alveolar.

Agujero infraoribtario

Se localiza 5 mm por debajo de la porción inferior del reborde infraorbitario. El nervio infraorbitario emerge a través del agujero infraorbitario. Sus ramas labiales superiores recogen la inervación de la piel y de la mucosa del labio superior. En casos de reabsorción maxilar avanzada, es necesario extremar las precauciones para impedir que se pueda producir la lesión del nervio durante el despegamiento del colgajo.

Incisivo

También es conocido como agujero nasopalatino. La anchura media normal del agujero incisivo es inferior a 6 mm. El canal nasopalatino emerge del agujero incisivo y alberga el nervio nasopalatino de Scarpa. La proximidad del canal nasopalatino, especialmente si es de gran tamaño, puede suponer una limitación para colocar implantes en la posición de incisivo central. Sin embargo, algunos autores proponen la colocación de implantes usando el agujero incisivo como arbotante en casos de pacientes desdentados con atrofia maxilar severa.

Si de forma accidental se lesiona el nervio nasopalatino durante la realización de la incisión o el despegamiento, pueden producirse alteraciones sensitivas que afectarán a la sensibilidad de la fibromucosa palatina en la región incisiva.

Palatino mayor y arteria palatina mayor

También denominado agujero palatino posterior. Se localiza en la región posterior del paladar, por distal del segundo molar y equidistante entre el margen gingival y el rafe palatino medio. El nervio palatino anterior y la arteria palatina mayor emergen a través del agujero palatino mayor y discurren hacia la porción anterior del maxilar.

La arteria palatina mayor se anastomosa en el interior del conducto incisivo con la rama nasopalatina de la arteria esfenopalatina. Cuando se realizan procedimientos quirúrgicos como la obtención de injertos de tejido conectivo en la región palatina posterior del maxilar superior, es necesario maniobrar con precaución. De esta manera se evita que se produzca un sangrado excesivo por sección de la arteria. La distancia entre el margen gingival y la arteria palatina mayor fue medida en un estudio importante. Se dio como resultado una distancia de 12 mm, aproximadamente, en la región canina y de 14 mm a nivel del segundo molar.

Estructuras localizadas en la mandíbula

Alveolar inferior y canal mandibular

El nervio alveolar inferior es una rama del nervio mandibular (III rama del nervio trigémino). Penetra en el canal mandibular por el agujero mandibular (canal mandibular, a nivel de la espina de spix) localizado en la cara interna de la rama ascendente. En el interior del canal se encuentra una arteria y una vena junto a las fibras nerviosas. El canal del dentario inferior es la estructura anatómica que limita en altura cuando se planifica la colocación de implantes en la región posterior de la mandíbula.

El trayecto del nervio alveolar inferior puede presentar diversas configuraciones anatómicas. Por ejemplo, una trayectoria lineal, curvada, elíptica o formando un ángulo marcado. Además, en su trayecto desde el agujero mandibular hasta el agujero mentoniano el nervio, cruza desde una posición lingual hacia vestibular. Se localiza normalmente a nivel del primer molar en una posición intermedia entre ambas corticales. Todas estas variaciones en la posición deben ser consideradas a la hora de realizar una ostectomía en el sector posterior mandibular.

Nervios mentoniano

Una rama terminal del nervio mandibular emerge por el agujero mentoniano. Entonces se da lugar al nervio mentoniano. Este recoge la inervación sensitiva del labio inferior, barbilla y de los tejidos blandos desde los incisivos hasta el segundo premolar.

La posición típica del agujero mentoniano es localizada entre los ápices de ambos premolares, en una posición más apical con respecto a éstos. Sin embargo, es necesario evaluar la posición del paquete del nervio mentoniano de forma individual en cada paciente. Esta evaluación se realiza mediante un estudio radiográfico detallado, ya que frecuentemente pueden aparecer variaciones. De forma atípica, el agujero mentoniano puede localizarse junto al ápice del canino o primer premolar.

Canal incisivo

El nervio incisivo es una rama terminal del nervio mandibular. Describe un trayecto intraóseo a lo largo del canal incisivo para dar inervación a la pulpa de los dientes anteriores. El canal se extiende desde el agujero mentoniano hacia adelante, terminando normalmente apical al incisivo lateral. El mejor método diagnóstico para evaluar su posición y tamaño es mediante el estudio de los cortes del TAC.

En la porción anterior de la mandíbula delimitada por los agujeros mentonianos, los implantes pueden ser colocados sin tener que respetar estructuras anatómicas que restrinjan su longitud. Sin embargo, si de forma inusual se detecta un canal incisivo de gran diámetro, es preferible realizar una colocación evitando que los implantes penetren en el canal. De lo contrario, puede aparecer sangrado profuso y dolor postoperatorio que requiere retirar los implantes para solucionarse.

Nervio lingual

El nervio lingual es una rama terminal del nervio mandibular. Proporciona inervación sensorial a la fibromucosa lingual y a los dos tercios anteriores de la lengua. Tras separarse del nervio mandibular, transcurre entre la superficie de la rama mandibular y el músculo pterigoideo medial. Se dirige hacia abajo desde la cara anterior del músculo hacia la región distal del tercer molar. Discurre 3 mm apical a la cresta ósea y a 2 mm de distancia de la cortical lingual. En un 15-20% de los casos, el nervio puede situarse por encima de la cresta ósea. En un 22% de las veces puede transcurrir en contacto directo con la cortical lingual.

Para minimizar el riesgo de daño al nervio lingual, se debe maniobrar con cuidado cuando se levante un colgajo lingual en la región de los molares mandibulares. Se recomienda colocar un periostotomo protegiendo el colgajo lingual durante el fresado. Se maneja con cuidado el tejido blando durante el despegamiento y separación del colgajo. Se recomienda adecuar el diseño de las incisiones que se realicen por distal del segundo molar, desplazándolas a vestibular para evitar el nervio que puede discurrir por encima de la cresta. También se aconseja evitar las incisiones verticales de descarga en la vertiente lingual por el mismo motivo.

Músculo milohioideo

El músculo milohiodeo se compone de dos fascículos musculares que se insertan bilateralmente en la línea milohioidea de la cara interna del cuerpo mandibular. En la porción superior del hueso hioides forma el suelo de la boca. Desempeña una importante función de barrera física, separando los espacios sublingual y submandibular.

La disección de sus fibras puede ser necesaria para avanzar el colgajo lingual y obtener cierre pasivo de la herida tras realizar grandes cirugías de regeneración ósea. Para ello se despega con un periostotomo las fibras de su inserción mandibular y se desplazan apicalmente. El nervio milohioideo transcurre entre los fascículos teniendo una inervación principalmente motora, pero con algunas ramas sensitivas.

Arteria sublingual

La arteria sublingual deriva de la arteria lingual. Discurre en contacto con la cortical lingual en posición superior al músculo milohiodeo. Si durante la preparación de la ostectomía se perfora la cortical lingual y se penetra en el suelo de la boca, la arteria o la glándula puede ser dañada originando un sangrado profuso. Como consecuencia de la sección de la arteria, pueden aparecer complicaciones tales como hematoma sublingual y edema.

En los casos más graves es necesaria la derivación hospitalaria del paciente para su monitorización. Puede desencadenarse una crisis respiratoria potencialmente mortal por obstrucción de la vía aérea originada por desplazamiento hacia arriba y hacia detrás de la lengua.

Foramen lingual

El foramen lingual es una estructura anatómica que puede identificarse en las radiografías panorámicas. Se localiza en la cara interna de la sínfisis mandibular. A través del foramen, pasa la anastomosis de la arteria sublingual derecha e izquierda. Si durante la ostectomía la fresa penetra en el foramen lingual, puede producirse un sangrado excesivo. Sin embargo, la incidencia de esta complicación es baja dado que la línea media mandibular rara vez es elegida como emplazamiento para la colocación de implantes.

Fosa submandibular

La fosa submandibular es una depresión en la cara interna del cuerpo de la mandíbula. Está situada por debajo de la línea milohiodea en la cual se sitúa la gándula submandibular. Si existe una concavidad pronunciada que pasa inadvertida, la cortical lingual puede ser perforada durante la ostectomía. Así se genera un sangrado profuso desde la región submnadibular. Puede producirse daño a estructuras como la arteria sublingual. Antes de realizar la ostectomía, se debe palpar bien la zona para detectar posibles concavidades muy pronunciadas. Además, la realización de un CBCT será necesaria para poder estudiar de forma adecuada la anatomía mandibular,. Esto adecua la longitud de los implantes a la altura ósea disponible entre la cresta y la fosa submandibular.

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