Trastorno del control de impulsos
Gran parte de los casos de violencia se han dado por una persona que presenta algún trastorno del control de impulsos.
facultad de psicología · peritaje en psicología
mar. 12 de oct. 2021
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Gran parte de los casos de violencia se han dado por una persona que presenta algún trastorno del control de impulsos. Esto ha provocado en la comunidad científica y en la Psicología Forense un especial interés por el estudio de las características psicológicas y de personalidad de los hombres que ejercen violencia hacia su pareja.

Contexto

A partir de la década de 1980, los investigadores intentaron describir empíricamente las características de los hombres que maltrataban a sus mujeres. Los esfuerzos iniciales se centraron en la búsqueda de los elementos comunes que diferenciaban a los hombres maltratadores de aquellos que no lo eran, así como los subgrupos de hombres violentos entre sí.

Sólo una pequeña parte de los maltratadores (en torno al 20%) presenta propiamente un trastorno mental. Sin embargo, y aun no estando afectados propiamente por trastornos psicopatológicos específicos, los agresores muestran una presencia abundante de síntomas psicopatológicos. En general, estos estudios indicaban que los hombres violentos suelen presentar carencias psicológicas, déficits cognitivos, desórdenes de personalidad, consumo abusivo de alcohol y drogas, pensamientos distorsionados sobre la inferioridad de la mujer, baja autoestima, dificultad en la comunicación y en la expresión de sus emociones, falta de control de impulsos y una estrecha relación entre la severidad de la violencia y el control de la ira.

Los maltratadores con déficit del control de los impulsos (el 45%) son personas que tienen episodios bruscos e inesperados de descontrol con la ira. Si bien presentan unas habilidades sociales más adecuadas y son más conscientes de que la violencia no es una forma aceptable de resolver los conflictos, se muestran incapaces de controlar los episodios violentos.

Características comunes

DSM V

En el DSM V, dentro de la categoría de “Trastornos destructivos del control de los impulsos y de la conducta” se incluyen los trastornos que serán mencionados a continuación. Se trata de un grupo variado de comportamientos que se caracterizan por la dificultad o imposibilidad de resistir el impulso, el deseo o la tentación de realizar algún acto que resulta nocivo para el paciente o para las personas que le rodean. Constituyen un conjunto de trastornos cuya base fenomenológica fundamental es la impulsividad. Los impulsos que presenta el paciente adquieren un carácter irresistible, lo que hace prácticamente imposible su control. Por tanto, la persona sucumbe a ellos.

Las características comunes de los trastornos del control de los impulsos son:

  1. Dificultad recurrente para controlar el impulso, deseo o tentación de llevar a cabo algún acto que es dañino o perjudicial para el individuo o los demás.
  2. Sensación de tensión creciente en forma de malestar emocional inmediatamente antes de ejecutar la acción.
  3. Bienestar o liberación en el momento de realizar la conducta.

Este tipo de patologías son conocidas desde hace tiempo. Esquirol había propuesto el concepto de “monomanías instintivas” para denominar los impulsos irresistibles que no tenían un motivo aparente. Bajo esta denominación se incluían trastornos tan diversos como el alcoholismo, la piromanía, el homicidio impulsivo, etc. Con el DSM V, el juego patológico pasa a considerarse como vicio. La tricotilomanía se incluye ahora dentro de los trastornos obsesivos-compulsivos. El alcoholismo y el abuso de sustancias se encuentran en el grupo de “Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos”.

Negativista desafiante

Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses. Se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes. Se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.

  • Enfado/irritabilidad:
    • A menudo pierde la calma.
    • Está susceptible o se molesta con facilidad.
    • Se muestra enfadado y resentido.
  • Discusiones/actitud desafiante:
    • Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.
    • Desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.
    • Molesta a los demás deliberadamente.
    • Culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.
  • Vengativo:
    • Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

Explosivo-intermitente

Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad, manifestada por una de las siguientes:

  • Agresión verbal (berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión física contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por semana, durante un periodo de tres meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros individuos.
  • Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los últimos doce meses.

Trastorno de la conducta

Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad. Se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses:

  • Agresión a personas y animales:
    • Acosa, amenaza o intimada a otros.
    • Inicia peleas.
    • Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).
    • Ha ejercido la crueldad física contra personas.
    • Ha ejercido la crueldad física contra animales.
    • Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a mano armada).
    • Ha violado sexualmente a alguien.
  • Destrucción de la propiedad:
    • Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
    • Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del fuego).
  • Engaño o robo:
    • Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
    • A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej. “engaña” a otros).
  • Incumplimiento grave de las normas:
    • Sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años.
    • Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un tiempo prolongado.
    • Falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.

Personalidad antisocial

Piromanía

Es la tendencia patológica a la provocación de incendios. La sintomatología esencial es producir incendios de forma deliberada y consciente en más de una ocasión, conllevando una importante tensión y activación afectivas antes del incendio con una gran liberación e intenso placer o alivio al encender el fuego, al presenciarlo o al participar en sus consecuencias. Además, el sujeto suele sentir interés, curiosidad y atracción por todo lo relacionado.

Cleptomanía

Fracaso repetido en aguantar los impulsos de robar objetos que ni son necesarios para el uso personal ni se toman por su valor. Esos objetos pueden ser luego abandonados, regalados, escondidos o, simplemente, olvidados. Normalmente el individuo tiene suficiente dinero como para poder adquirir lo que roba, pero siente como una necesidad y tensión al hacerlo experimentando una intensa gratificación o alivio después de cometido el acto.

Especificado

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta. Causan un malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, laboral o de otro tipo importantes para el individuo. Sin embargo, no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta. La categoría de otro trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno destructivo específico, del control de los impulsos y de la conducta.

No especificado

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta. Causan un malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, profesional o de otro tipo importantes para el individuo. Sin embargo, no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta. La categoría trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios.

Neurobiología de la violencia impulsiva

La agresión impulsiva es generalmente una respuesta inmediata a un estímulo del medio ambiente. Para Stahl (2014), este tipo de violencia puede reflejar una hipersensibilidad emocional y una percepción exagerada de las amenazas, lo que puede ir ligado a un desequilibrio entre los controles inhibidores corticales de arriba-abajo y los impulsos límbicos de abajo-arriba.

Se observa en los sujetos normales que un control de impulsos se traduce en una mayor actividad de la corteza prefrontal orbitofrontal (COF). El paradigma clásico, que liga la corteza prefrontal y áreas límbicas como la amígdala, es que la actividad en estructuras límbicas subcorticales como la amígdala es modulada por una influencia inhibidora desde estructuras corticales como la corteza prefrontal orbitofrontal (COF).

De tal manera, que un individuo que no restrinja su agresión impulsiva tendrá una gran actividad en la zona amigdalar y poca actividad inhibidora en la zona COF. Un individuo que sea capaz de controlar su agresión impulsiva tendrá una gran actividad en la COF y un individuo con una lesión en la COF tendrá un aumento de agresión impulsiva. Por lo tanto, sujetos con daño en la COF tenderán a exhibir un bajo control de impulsos y estallidos agresivos entre otras conductas.

Pruebas psicométricas

Para medir la impulsividad, en general, se han desarrollado varios instrumentos:

  • El Cuestionario de Impulsividad de Eysenck: consta de tres factores (correr riesgos, actuar sin reflexión y no tener planes a futuro).
  • La Escala de Búsqueda de Sensaciones de Zuckerman: formada por cuatro subescalas (búsqueda de emociones, excitación, desinhibición y susceptibilidad hacia el aburrimiento).
  • La Escala de Impulsividad de Plutchik: que evalúa la capacidad para planificar, el control de estados emocionales, control de conductas de comer, gastar dinero, mantener relaciones sexuales entre otras.
  • El Inventario de Impulsividad de Dickman: formado por dos subescalas que miden impulsividad funcional y disfuncional.
  • Escala de Impulsividad de Barratt: dirigida a evaluar el grado de impulsividad de los sujetos. Consta de 33 ítems que puntúan de 0 a 4 en una escala de tipo Likert. El rango total de la escala oscila de 0 a 132. Este instrumento consta de 3 subescalas, de 11 ítems cada una, y con un rango que oscila de 0 a 44. La primera subescala evalúa la Impulsividad Motora, la segunda la Impulsividad Cognitiva y, por último, la tercera evalúa la Improvisación y Ausencia de Planificación. Cuanto mayor es la puntuación, mayor es la presencia del rasgo medido en cada subescala. La puntuación total se obtiene de la suma de todas las subescalas. Las propiedades psicométricas (fiabilidad y validez convergente y predictiva).

Ira

El Inventario de Manifestación de la Ira Rasgo-Estado consta de 15 ítems relacionados con la Ira-Estado (intensidad de la emoción de la ira en una situación concreta) y de 10 ítems referidos a la Ira-Rasgo (disposición individual para sentir ira habitualmente). El rango de las puntuaciones directas es de 15 a 60 en la escala de ira-estado y de 10 a 40 en la escala de ira-rasgo. Asimismo, el STAXI cuenta con una tercera subescala de 24 ítems relacionada con la forma de la expresión de la ira (ira interna, ira externa y control de la ira).

Autoestima

La Escala de Autoestima tiene por objetivo evaluar el sentimiento de satisfacción que una persona tiene consigo misma. Este instrumento consta de 10 ítems generales que puntúan de 1 a 4 en una escala de tipo Likert. El rango del cuestionario es de 10 a 40, con una puntuación tanto mayor cuanto mayor es la autoestima. El punto de corte en la población adulta es de 29. La fiabilidad test-retest es de 0,85 y el coeficiente alfa de consistencia interna es de 0,92. La validez convergente y la validez discriminante son asimismo satisfactorias.

Tratamiento

La dificultad para controlar los impulsos frecuentemente lleva a desarrollar adicciones múltiples, tanto con sustancias como sin ellas. La evidencia sugiere que los tratamientos dirigidos a una conducta específica no son tan efectivos como aquellos que son más amplios en su enfoque. Por otro lado, parece que las mujeres presentan en mayor medida los trastornos de control de impulsos que los hombres.

La investigación sobre el tratamiento de los trastornos de control de impulsos es limitada. Existe un consenso general en la literatura que las terapias cognitivas conductuales ofrecen un modelo eficaz de intervención para todos estos trastornos.

Se ha observado que no existe un manual estandarizado para el tratamiento cognitivo-conductual de la impulsividad o de los trastornos de control deimpulsos. Las encuestas todavía tienen que aislar a los elementos de terapia cognitiva-conductual responsables de los cambios en estos trastornos. Por tanto, se recomienda un enfoque ecléctico y flexible a la hora de desarrollar un plan de tratamiento para un paciente específico.

Componentes principales

Los enfoques cognitivo-conductuales utilizados en el tratamiento de trastornos del control de impulsos generalmente incluyen tres componentes principales:

  1. Habilidades de resolución de problemas para ayudar a generar respuestas alternativas
  2. Técnicas de reestructuración cognitiva para corregir los pensamientos irracionales asociados con el comportamiento impulsivo.
  3. Prevención de recaídas para ayudar a identificar situaciones de alto riesgo y generar planes alternativos.

Los tratamientos son generalmente multimodales y varían en cuanto a la inclusión mayoritaria detécnicas cognitivas o conductuales. Las técnicas cognitivas comunes incluyen la educación sobre el modelo cognitivo, la identificación de errores cognitivos y la reestructuración cognitiva. Las técnicas comportamentales comunes incluyen la realización de análisis funcional, la disminución del refuerzo positivo asociado a los comportamientos impulsivos y el refuerzo positivo de los comportamientos no impulsivos. Además, otras técnicas pueden ser incluidas para enfrentar los síntomas específicos de cada trastorno, tales como la sensibilización con el medio ambiente en el caso del tratamiento de la piromanía.

Implicaciones forenses

Este tipo de trastornos tienen como característica esencial la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para sí mismo o para los demás. El individuo percibe una sensación de tensión o activación interna previa a cometer el acto, experimentando luego places, gratificación o liberación en el momento de llevarlo acabo. Puede existir o no arrepentimiento, autorreproches o culpa.

La subjetividad en la vivencia del auto control es difícilmente evaluable, por lo que la constatación pericial de este tipo de trastornos debe basarse más en los datos sumariales, datos biográficos, perjuicios sociales y familiares, los tratamientos y recaídas, más que en la información que proporcione el interesado sobre la posible falta de control. Se debe recordar que la imputabilidad es la responsabilidad penal de una persona atendiendo a su capacidad para conocer la realidad (cognitiva) y su capacidad para hacer o ejercer conforme a ese conocimiento (volitiva).

En el ámbito penal se altera la imputabilidad, siempre y cuando el acto antijurídico cometido guarde relación directa con la categoría diagnóstica que afecte al sujeto. Las capacidades cognoscitivas se suponen íntegras pero las volitivas se encuentran anuladas. A modo de ejemplo, una persona con un trastorno de control de impulsos será conocedor de que el robo es un hecho punible, pero sentirá un impulso irracional e incontrolable que le acabará llevando a cometer el robo.

Psicología de la violencia

Sabemos que la psicología es la ciencia que estudia el comportamiento humano. Por medio de especialidades como el Máster en Psicoterapia de Tiempo Limitado o el Máster en Intervención Psicológica de los Trastornos Psicosomáticos, los profesionales de TECH Universidad Tecnológica intentan dar explicaciones a conductas que realizamos y que son más probables que ocurran ante determinadas circunstancias.

Por su parte, el Máster en Psicología Forense y Valoración del Daño estudia todo esto aplicado en el ámbito de la justicia. A través de este posgrado se estudiarán todos los temas relacionados a la mente humana y su relación con los juzgados, así como la valoración del impacto psicológico derivado de accidentes, situaciones complicadas, negligencias, entre otros.

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