Signos de abuso infantil
En las Urgencias Traumatológicas pueden encontrarse traumatismos no accidentales (TNA) o signos de abuso infantil.
facultad de medicina · urgencias y emergencias en medicina
jue. 09 de sep. 2021
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En las Urgencias Traumatológicas enfocadas en la atención al paciente menor, pueden encontrarse traumatismos no accidentales (TNA), los cuales son signos de abuso infantil. Además de identificar este tipo de lesiones, el médico también debe ser capaz de ofrecer un manejo ortopédico eficaz y, al mismo tiempo, una conducta quirúrgica correcta en caso de ser necesario.

Definiciones

El Síndrome del Niño Maltratado (en adelante, SNM) es una de las formas que asume el fenómeno de la violencia doméstica. Constituye una entidad pediátrica y médico-legal que puede definirse por el daño físico o psicológico inferido a un niño mediante agresiones reiteradas en el tiempo. Pueden provocadas por uno o más adultos que están a cargo de la víctima.

De acuerdo con la definición propuesta, los elementos esenciales del SNM son:

  • La víctima es un niño en cualquier etapa de su desarrollo.
  • El agresor es uno o más adultos vinculados al niño por una relación de poder asimétrica. Puede ser parental o institucional: padres, hermanos mayores, cuidadores, etcétera
  • La agresión es crónica. Conforma una forma de relación víctima-agresor. El daño puede ser físico o psicológico.

El síndrome del niño maltratado puede presentarse incluso con una sacudida de sólo 5 segundos. Las lesiones ocasionadas por sacudir un bebé generalmente ocurren en niños menores de 2 años, pero se pueden observar en niños de hasta 5 años.

Biomecánica lesional

La biomecánica de las lesiones intenta dar unaexplicación coherente a los mecanismos de producción de lesiones corporales a los cuales se somete el ser humano. Se consigue mediante la aplicación de los conocimientos físico-matemáticos que intervienen en la producción del accidente. En consecuencia permite estudiar la dirección de las fuerzas y la energía cinética que se han liberado en una determinada colisión. También la resistencia de los diversos tejidos del cuerpo humano y la protección determinada por dispositivos de seguridad pasiva. Es necesario para realizar las investigaciones reconstructivas de los accidentes. Lo anterior permite una mejor comprensión biomecánica del análisis de todos los mecanismos y lesiones vinculadas. Esto implica dividirlos en:

  • Convencionales: flexión-extensión, tracción-compresión y torsión-cizallamiento.
  • Lesión propia del trauma no accidental: son lesiones de baja energía, intencionales, repetitivas. Está dentro de un marco psicológico victimario sin remordimiento asociado. Efectuado bajo efectos tóxicos, con oportunismo de la gran vulnerabilidad de la víctima en cuestión. Él, además, requiere de la valoración de un equipo multidisciplinario que logre con precisión determinar la cinemática del trauma no accidental.

Diagnóstico por imagen

Hallazgos radiográficos

  • Lesión ósea: toda fractura en niñas o niños menores de tres años que no pueda ser explicada mediante un argumento lógico y verificable, es sospechosa de violencia. En el 95% de los casos es resultado de abuso físico, según revelan revisiones sistemáticas de expedientes sobre este tipo de maltrato.
  • Fracturas más frecuentes: fracturas costales en los arcos posteriores o laterales. Fracturas de huesos largos en las que predominan las lesiones oblicuas, sobretodo en la metáfisis o zona intermedia entre la zona central (diáfisis) y los extremos (epífisis). Las fracturas de fémur se presentan con mayor frecuencia en los niños y niñas menores de un año; las de húmero en menores de tres años.
  • Fracturas vertebrales por mecanismos de hiperextensión o hiperflexión forzados, o por impacto directo.

Los signos radiológicos se han agrupado en trescategorías, a saber:

Alta especificidad

  • Lesión de la esquina metafisiaria.
  • Fracturas de arcos costales posteriores.
  • Fracturas de escápula, esternón y procesos espinosos.

Moderada especificidad

  • Múltiples fracturas.
  • Fracturas en diferentes etapas de consolidación.
  • Lesiones epifisiarias.
  • Fracturas digitales.
  • Fracturas del cuerpo vertebral.
  • Fracturas complejas del cráneo.

Baja especificidad

  • Fractura de clavícula.

Clasificación

El mecanismo de producción de las lesiones es variado. Las principales causas son: traumatismo, deprivación, quemaduras y violación.

Formas comunes y no comunes

  • Formas comunes: maltrato físico, abuso sexual, abuso psicológico o emocional, privación social.
  • Formas no comunes: Sx. de Münchausen, abuso fetal, abuso infantil de tipo ritual o religioso, niños de la guerra, niños de la calle, maltrato étnico.

Lesiones típicas

Las lesiones físicas son una de las formas comunes de maltrato infantil. Se considera toda lesión que no se relaciona con el mecanismo causal referido. En contra de lo que pueda pensarse, el castigo físico como medio de control sobre los hijos sigue siendo el patrón disciplinario y correctivo predominante en esta cultura. Por ello es algo que con facilidad puede derivar en el exceso.

Una de las formas de maltrato físico es el síndrome de sacudida del bebé. Se caracteriza por la tríada de hematoma subdural, hemorragia retiniana y edema cerebral. Es consecuencia de una sacudida acompañada de impacto a nivel cefálico. Los ligamentos y músculos del cuello de los infantes son débiles y aún no alcanzan un completo desarrollo, además de que la cabeza es más grande y pesada que el tronco.

El resultado es una lesión por hiperextensión cervical, similar a la que se observa en accidentes automovilísticos. Este mecanismo de lesión puede conducir a lesión axonal difusa, lesión hipóxica y edema cerebral con incremento de la presión intracraneal. Las manifestaciones clínicas se presentan en forma de irritabilidad, alteraciones en los patrones de alimentación, letargia y vómito, convulsiones, aumento de la presión intracraneal, alteraciones en el patrón respiratorio y dilatación pupilar. El diagnóstico diferencial se hace con causas tales como: hidrocefalia, muerte súbita infantil, convulsiones, meningitis y trastornos metabólicos.

Principales lesiones en SNM

  • Equimosis multicolor (equimosis en diferenteestadio de evolución).
  • Evidencia de lesiones frecuentes previas tipificadas mediante cicatrices antiguas o fracturas consolidadas en las radiografías.
  • Lesiones periorales.
  • Trauma en la zona perineal o genital.
  • Fracturas de huesos largos en niños menores de tres años de edad.
  • Vísceras internas rotas sin antecedente de traumacerrado mayor.
  • Hematomas subdurales múltiples, especialmente en ausencia de fractura reciente de cráneo.
  • Hemorragia retiniana.
  • Lesiones raras como mordeduras, quemaduras de cigarrillo o marcas de cuerdas.
  • Quemaduras de segundo y tercer grado bien demarcadas en sitios extraños.

Características de fracturas

  • Historia inconsistente. Por ejemplo, lesión más importante de lo esperado en relación con el traumatismo o con el desarrollo psicomotor del niño.
  • Fracturas en espiral de huesos largos en niños menores de tres años.
  • Fracturas múltiples, sobre todo si están en distinto estadio.
  • Fracturas costales epifisiodiafisiarias provocadas por la compresión brusca del tórax entre ambas manos o por la sacudida contra un objeto duro.
  • Fracturas por avulsión de clavícula o acromion.

Indicadores de abuso sexual

  • Lesiones en el área genital o anal de aparición súbita o tardía.
  • Enfermedades de transmisión sexual (gonorrea, sífilis, condilomas e infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana).
  • Historia detallada de un encuentro sexual con un adulto.
  • Exceso de curiosidad sexual o alguna forma de masturbación.
  • Aparición reciente de pesadillas, fobias, aislamiento social o súbito descenso en el rendimiento escolar.
  • Embarazo no previsto.
  • Hematuria, dolor a la defecación, leucorrea o hemorragia transvaginal.

Síndrome de Münchausen

  • Invención de antecedentes.
  • Provocación de síntomas.
  • Alteración de muestras de laboratorio.
  • Alteración de mediciones de temperatura.
  • Presentación novedosa y exótica de enfermedades.
  • Continúa la farsa aun el niño hospitalizado.
  • El cuidador consigue la atención del personal sanitario o de su familia.
  • El niño no responde al tratamiento.
  • Afecta sobre todo a niños que no han desarrollado la función de hablar.

Manejo ortopédico

El manejo ortopédico de estos pacientes inicia teniendo en cuenta la principal razón por la cual estos sufren de fracturas traumáticas no accidentales. Requiere primeramente que se comprenda que la bio-cinema- mecánica del trauma se genera en el alto impacto del mismo. Esto requiere una conducta terapéutica en el curso de algo que se denomina estabilidad hemodinámica. Se logra cuando se obtienen parámetros dentro de lo fisiológico. Una vez teniendo estas posibilidades, se pasará a la conducta inicial:

Objetivos

  • Reducción.
  • Contención.
  • Rehabilitación.

Aunque en todas las fracturas no tienen que cumplirse las tres fases, también hay que añadir una analgesia adecuada. El tratamiento de una fractura puede convertirse en una urgencia por razones de tipo general (politraumatizado) como local (fractura abierta, fractura-luxaciones). Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relación anatómicamente deseable para:

  • Conseguir una buena función.
  • Acelerar la consolidación.

Hay dos grandes formas de reducir una fractura:

  • Mediante manipulación cerrada. Se incluyen diferentes maniobras manuales o con tracción mecánica sin abrir el foco de fractura. Tiene la ventaja de ser menos agresiva, pero la desventaja de no conseguir a veces una reducción estable o una reconstrucción anatómica perfecta.
  • Mediante control quirúrgico de la fractura. Se accede directamente al foco de fractura con la desventaja de la agresividad y la ventaja de que se permite la reconstrucción anatómica perfecta.

El tratamiento quirúrgico es de elección cuando la restitución anatómica no se consiga con la manipulación. Cuando se prevea que por sus características es irreducible, y cuando, por algún otro motivo, es conveniente realizar una osteosíntesis.

Mantenimiento reductivo

  • Inmovilizar una fractura consiste en impedir quelos extremos fractuarios se muevan.
  • Contener una fractura es reducir el movimiento, pero sin impedirlo totalmente.
  • Estabilizar una fractura es impedir que su desplazamiento progrese.

En la práctica diaria se usan los términos de inmovilización y contención de forma intercambiable. Pero en realidad suele hacerse (salvo en las osteosíntesis) una contención que persigue los siguientes fines:

  • Reducir el dolor.
  • Procurar una consolidación en buena posición.
  • Impedir la movilidad del foco.

Tratamiento quirúrgico

Las técnicas quirúrgicas generales de cualquier proceder ortopédico son las de:

  • Compresión interfragmentaria estática, dinámicao mixta.
  • Ferulización intramedular.
  • Fijación en puente, las cuales son:
    • Clavo intramedular bloqueado.
    • Placa puente.
    • Fijador externo.

La colocación de clavos rígidos introducidos a través del trocánter, por ejemplo, se debe dejar para el final del crecimiento por la posible lesión de la vascularización superior del cuello femoral con el riesgo de coxa, valga o necrosis parcial de la cabeza del fémur. La colocación de placas en niños menores de 12 años ocasiona frecuentemente hipercrecimiento. Por lo tanto, la utilización de estas técnicas son realizadas excepcionalmente. Son de uso temporal corto para pasar a métodos traccionales debido a la fisis tan rápida que fisiológicamente generan.

Traumatología en urgencias

Uno de los motivos más frecuentes en las consultas de urgencias en los hospitales son las fracturas y otras patologías agudas traumatológicas. La intervención ante este tipo de situaciones puede mejorarse a través de los programas académicos de TECH Universidad Tecnológica.

Entre sus opciones se encuentran el Máster en Actualización en Cirugía Ortopédica y Traumatológica o el Máster en Ortopedia Infantil, los cuales aportan información y técnicas valiosas para los estudiantes que desean obtener habilidades en la atención al paciente.

Las patologías agudas traumatológicas suponen un reto para cualquier facultativo que desarrolle su actividad en un servicio de urgencias. Es por eso que también se ha creado el Máster en Urgencias Traumatológicas, el cual aporta información mucho más específica sobre este tipo de abordajes con diagnóstico variado.

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