Pielografía retrógrada y anterógrada
La pielografía retrógrada o anterógrada consiste en la exposición radiológica de la pelvis renal y el uréter.
facultad de medicina · urología
jue. 09 de sep. 2021
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Por definición, la pielografía retrógrada o anterógrada consiste en la exposición radiológica de la pelvis renal y el uréter a través de la vía urinaria. Antes sólo existía la urografía intravenosa para el estudio del aparato urinario superior. Pero ahora, gracias al desarrollo e implantación de técnicas más modernas, los estudios urológicos cada vez favorecen a la aparición de menos riesgos durante sus técnicas de intervención.

Aspectos históricos

El desarrollo de diferentes técnicas de cateterismo retrógrado siguió a los avances endourológicos, tras la implantación de la cistoscopia. Pese a que los primitivos cistoscopios fueron diseñados por primera vez en 1806, no sería hasta 1877 cuando Nitze desarrolla un práctico instrumento al que le añade la luz eléctrica y un sistema de lentes.

El primer intento de opacificar la vía urinaria mediante roentgenografía fue desarrollado por Tuffier en 1897, tan solo dos años después de que Roentgen descubriera los rayos x. Este sugirió la utilización de un catéter ureteral radiopaco combinándolo con tomas de radiografía simple.

En 1901, Schmidt y Kolischer publican de manera independiente roentgeno- gramas. Demuestran la ubicación y el curso del uréter por medio del uso de un catéter que contenía una guía radiopaca en su interior, en línea parecida a lo que estaba realizando Tuffier.

Generalidades

Se conoce por pielografía retrógrada la visualización radiográfica de la pelvis renal y de los uréteres mediante la inyección retrógrada de un contraste radiopaco a través del uréter. Antes del desarrollo de la urografía excretora, esta técnica era el único método satisfactorio de examinar el tracto urinario. Al ir mejorando la calidad técnica de la urografía excretora, la pielografía retrógrada ha conservado un puesto importante, aunque cada vez menor, en el diagnóstico urográfico.

La ventaja que tiene la pielografía retrógrada sobre la urografía excretora es que es posible introducir cantidades controladas de un medio de contraste muy opaco para llenar y distender todas las porciones del uréter y del sistema pelvicocalicial. Así permite una visualización de esas estructuras mejor que la conseguida en algunos individuos mediante la urografía excretora.

La técnica tiene una utilidad especial para el estudio de las lesiones del urotelio. Por ejemplo tumores y cálculos del sistema pelvicocalicial. Sirve para demostrar la existencia de lesiones obstructivas de la pelvis renal o del uréter y sus características anatómicas. A veces es necesaria la pielografía retrograda para ver la pelvis o el uréter en los casos en que la urografía excretora no los muestra de forma adecuada.

Técnica de pielografía retrógrada

La preparación intestinal mediante el uso de catárticos no se suele realizar de manera rutinaria. Sin embargo, si el aparato digestivo ha sido opacificado para la realización de una prueba de contraste previa a la que vamos a realizar, entonces será obligatorio el uso de estos agentes para eliminar toda traza de contraste que dificulte o impida la interpretación de las imágenes que vamos a obtener.

Es obligatorio empezar la prueba realizando una radiografía simple de abdomen. Con posterioridad realizaremos la obtención de la secuencia de imágenes de forma consecutiva y ordenada para la correcta interpretación de las mismas. De esta manera se evitan posibles confusiones.

Para la opacificación retrógrada del aparato urinario superior no derivado y no refluyente, se requiere una manipulación endoscópica mediante la realización de una cistoscopia en un entorno estéril, bajo rigurosas medidas de asepsia y antisepsia.

Pielograma retardado

La toma de imágenes tardías, tras la realización de la pielografía, nos pueden aportar información relevante sobre la presencia de una obstrucción significativa del tracto urinario. Así se puede apreciar un vaciado inadecuado y prolongado. De manera ideal, estas imágenes se deberían obtener una vez que el paciente ha estado en bipedestación o en sedestación de 5 a 15 minutos tras la administración del contraste.

Las imágenes se obtendrán nuevamente con el paciente en decúbito supino. La retención del medio de contraste en la pelvis renal o en el uréter es anómala. Por tanto traduce un problema obstructivo. Sin embargo, hay que tener en cuenta y valorar la posibilidad de un espasmo ureteral inducido por la manipulación endourológica y la colocación del catéter ureteral.

Neumopielograma o pielograma de doble contraste

A veces resulta difícil visualizar de forma clara un cálculo o un tumor no opacos en la pelvis renal, ya que el medio de contraste oscurece el objeto. Cuando esto ocurre, un neumopielograma o un estudio con doble contraste serán de gran utilidad.

La técnica empleada es la misma que para la pielografía convencional. Aunque en el neumopielograma se usa aire en vez de contraste y en el estudio con doble contraste se utiliza aire además de un medio de contraste.

Para llenar la pelvis renal normal de forma adecuada, pueden hacer falta entre 15 y 20 ml de aire. La mejor forma de lograr el llenado es elevando la cabecera de la mesa mientras se inyecta el aire de forma lenta con una jeringa. Si se desea un estudio con doble contraste, el aire se inyectaba después de haber introducido de 3 a 5 mililitros de medio de contraste.

Indicaciones, precauciones y complicaciones

La pielografía retrógrada nos permite la opacificación controlada de la pelvis renal y el uréter. Las indicaciones clásicas para la realización de esta técnica diagnóstica son:

  1. Ausencia o inadecuada visualización del sistema colector en la urografía intravenosa (si el diagnóstico se puede obtener mediante la realización de un estudio ecográfico o un CT, la pielografía retrógrada no estaría indicada).
  2. En estudio de hematuria, cuando se sospecha que la causa está en el aparato urinario superior y los uréteres no han sido visualizados en la urografía intravenosa.
  3. Evaluación de defectos de repleción intraureterales o piélicos, visualizados con otras técnicas.
  4. Cuantificar el vaciado del tracto urinario superior.
  5. Cuando precisamos realizar un procedimiento de doble contraste, el abordaje siempre será retrógrado.
  6. Diagnóstico y localización de fístulas ureterales.
  7. Como paso previo al cepillado o biopsia de lesiones ureterales.
  8. Evaluación de los sistemas colectores en aquellos pacientes que no pueden recibir medios de contraste intravenoso (las reacciones adversas a contrastes por vía retrógrada son posibles pero muy raras).

Pielografía anterógrada

Este procedimiento es análogo a la pielografía retrógrada. Logra en ambos casos la opacificación y el estudio del aparato urinario. No tiene la necesidad de la administración de contrastes intravenosos. Es, por tanto, un método de diagnóstico invasivo. Permite la evaluación directa de todo el sistema urinario, sin la necesidad de una función renal adecuada.

En cuanto al método, éste difiere del anteriormente descrito. Para la realización de un cateterismo anterógrado, es necesaria la punción renal percutánea. Es preferiblemente ecodirigida y posteriormente la colocación de un catéter de nefrostomía directamente en la pelvis renal, a través de un cáliz. Una vez colocado el catéter en esta posición, el método de infusión y los tipos de contrastes que utilizaremos, son superponibles a lo anteriormente descrito para el procedimiento retrógrado.

Indicaciones de la técnica

  1. Evaluación del tracto urinario tras la realización de diversas manipulaciones quirúrgicas (preferiblemente cuando el paciente es portador de nefrostomía percutánea).
  2. Anulación funcional de la unidad renal de etiología desconocida.
  3. Obstrucciones severas o infecciones que contraindiquen la realización de una pielografía retrógrada.
  4. Método inicial para procedimientos de radiología intervencionista sobre el aparato urinario superior.

Este abordaje también nos confiere un acceso a la vía urinaria que nos permitirá, en caso necesario, el estudio y tratamiento de las obstrucciones de la vía urinaria, las fístulas ureterales, la evaluación de la reimplantación ureteral y el acceso endourológico ulterior.

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