Epidemiología del síndrome de Sjörgen primario
El síndrome de Sjörgen primario es una enfermedad autoinmune sistémica de curso crónico, progresivo e insidioso.
facultad de medicina · inmunología
lun. 19 de jul. 2021
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El síndrome de Sjörgen primario es una enfermedad autoinmune sistémica de curso crónico, progresivo e insidioso. La epidemiología sugiere que tiene un claro predominio en las mujeres y se caracteriza, fundamentalmente, por la sequedad de mucosas. Sin embargo, pueden aparecer otras manifestaciones extragrandulares.

Epidemiología

Prevalencia e incidencia

Se dispone de un número limitado de estudios que describen de forma adecuada la incidencia del SS primario (pSS). En líneas generales, la prevalencia se estima en un 0,1-0,6% de la población. En 2014, Qin y cols publicaron una revisión sistemática de la literatura donde constataron una tasa de incidencia del pSS en torno a 6,92 (4,98 a 8,86, IC 95%) por cada 100 000 habitantes/año. En el subanálisis por sexo, quedó patente un claro predominio de mujeres con una incidencia de hasta 12,30 (9,07 hasta 15,53, IC 95%). En hombres de 1,47 (0,81 hasta 2,12, IC 95 %) por cada 100.000 abitantes/año. Tiene una razón de incidencia (RI) de mujeres respecto a hombres de 9,29 (6,61 hasta 13,04, IC 95%).

En el análisis por región geográfica, y teniendo en cuenta la heterogeneidad de los estudios tanto por diseño como por los criterios clasificatorios empleados para la inclusión en los mismos, parece también muy evidente un claro protagonismo de población asiática. Tiene una incidencia de casi el doble (6,57 por 100.000 habitantes/año) respecto a centroeuropeas y norteamericanas (3,9 por cada 100000 habitantes/año). Lamentablemente, en esa revisión no se incluyeron datos de África u Oceanía por no disponer de registros amplios que tomar como referencia. Hasta la fecha, los escasos datos disponibles sobre África proceden fundamentalmente de Marruecos y Egipto, con estimaciones en torno al 0,5-1%.

Respecto a la prevalencia con base en el mismo trabajo, se constató una tasa global de 60,82 casos por cada 100,000 habitantes (43,69 a 77,94, IC 95%). Posee diferencias evidentes por región geográfica y misma tendencia expuesta previamente. En el subanálisis por sexo, en mujeres la tasa de prevalencia fue de 116,72 (70,39 hasta 163,05, IC 95%) y en varones de 5,53 (2,49 hasta 8,58, IC 95%). Tiene una razón de prevalencia (RP) de 10,72 en mujeres respecto a hombres (7,35 a 15,62, IC 95%).

Edad

El curso lentamente progresivo de la enfermedad condiciona que el pico de máxima incidencia oscile en torno a la 4ª y 6ª década de la vida. Lo anterior no excluye la posibilidad de casos a edades más precoces o por el contrario mucho más avanzadas. Asimismo, puede haber diferencias respecto al fenotipo clínico de la enfermedad según rango de edad, con incluso manifestaciones más graves extraglandulares.

Etiopatogenia

En el espectro amplio y complejo de las enfermedades autoinmunes sistémicas, no se conoce una causa clara y definida que pueda explicar el origen en el momento actual. No obstante, distintas líneas de investigación, y los datos obtenidos por registros poblaciones, orientan sobre una teoría multifactorial. En ella se postula como punto de partida la predisposición genética del huésped. A partir de ella, y con la participación de triggers ambientales, ocurre una respuesta inflamatoria inmunomediada frente a los tejidos. Está condicionada en mayor o menor intensidad por la expresión de determinados factores epigenéticos.

En el caso del SS el tejido diana por excelencia, aunque no exclusivo, es el epitelio glandula. Se da como resultado de la disfunción y aparecen las manifestaciones clínicas típicas que le son conocidas.

Factores ambientales

Las infecciones virales son uno de los principales factores relacionados en la etiopatogenia del SS. Tiene especial protagonismo la familia Herpesviridae (VEB, CMV, VHH-6). Sin embargo, dilucidar el verdadero papel es complejo dado la alta prevalencia de estos virus en población sana.

Otro ejemplo importante es el virus de la hepatitis C. En el caso de la infección crónica puede asociar como manifestación extrahepática un Sd de Sjögren. En este escenario es además relevante la escasa expresión de anticuerpos típicos. Cuando ésta ocurre es sobre todo con un predominio de Ac anti-La/SSB frente a anti-Ro/SSA comparado con pacientes con SS sin VHC.

Microbiota

El papel de la microbiota en las enfermedades autoinmunes sistémicas y en otras de índole inmunomediado, se ha podido constatar en modelos murinos y posteriormente en humanos. El grupo de De Luca y cols revisaron de forma detallada publicaciones hasta la fecha sobre este aspecto en las enfermedades autoinmunes sistémicas. En concreto, la presencia de anticuerpos frente a Saccharomyces cerevisiae se ha podido encontrar en enfermedades autoinmunes sistémicas como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y síndrome antifosfolipídico. Además, supone a día de hoy un marcador de actividad en la enfermedad de Crohn.

Respecto al SS, la presencia de ciertos antígenos proteicos relacionados con bacterias comensales de la boca, intestino y piel se han relacionado con la activación de linfocitos T. Más concretamente el grupo de Siddiqui y cols demostró en la microbiota comensal oral de los pacientes con SS un aumento del género Streptococcus y Veillonella, a expensas de una menor representación de Synergistetes y Spirochaetes. El grupo de Paiva y cols se observó una mayor concentración de variantes patogénicas de E. Coli, Shigella o Enterobacter en muestras fecales.

Factores genéticos y epigenéticos

  • HLA: hasta un tercio de los pacientes con SS tienen al menos un familiar de primer grado con alguna enfermedad autoinmune sistémica u órgano-específica. Esto sugiere la existencia de una predisposición genética que justifique dicha agregación familiar.
  • mRNA: son RNA constituidos por 18-23 pares de bases no codificantes que modulan procesos biológicos. Regulan la expresión génica a nivel post-transcripcional.

Tipos de respuesta inmune

La activación del sistema inmunológico, a partir de los triggers previamente descritos, especialmente virales, conducen a la producción de autoanticuerpos que mantienen y amplifican la producción de IFN×. Esto retroalimenta la respuesta inmunológica y, secundariamente, conlleva al daño y disfunción tisular.

  • Inmunidad adquirida: los estudios histopatológicos a nivel de glándula salival, y que además constituyen uno de los criterios clasificatorios para el diagnóstico de la enfermedad, demuestran el hallazgo típico histológico de epitelitis autoinmune. El epitelio glandular no solo es diana en la respuesta inflamatoria, sino que juega un papel activo en la propia activación y persistencia de la cascada inflamatoria.
  • Inmunidad innata: tiene la participación directa de células NK y Toll like receptors.

Anticuerpos y otros marcadores inmunológicos

La presencia de anticuerpos antinucleares (ANAs) se objetiva en más del 80 % de los pacientes y en laboratorios donde no se dispone de la posibilidad de ampliar especificidades. Supone una herramienta fácil y accesible para confirmar la sospecha de SS ante un sujeto con clínica de sequedad. Así mismo, el factor reumatoide está presente en cerca del 50-70% de los pacientes. Resultado según las series y junto al previo permite orientar la sospecha clínica, aunque no constituyan parte de los criterios clasificatorios de la enfermedad.

Los anticuerpos específicos dirigidos frente a las ribonucleoproteinas Ro/SSa y La/SSB expresadas en el epitelio de las glándulas exocrinas son los responsables de la inflamación y pérdida progresiva de la funcionalidad glandular. La presencia en cerca de un 70 y un 50% respectivamente, constituye uno de los criterios clasificatorios de la enfermedad.

Inmunoglobinas y crioglobulinas

La hipergammaglobulinemia es un hallazgo frecuente en pacientes con SS. La presencia de un componente monoclonal puede encontrarse en cerca del 20% de los sujetos (MGUS), siendo la variante IgGk la más frecuente. La presencia se relaciona con la hipertrofia parotídea, la presencia de manifestaciones extraglandulares e incluso con la progresión a linfoma.

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan a menos de 37º in vitro. Están presentes en cerca del 10% de los pacientes con SS, habitualmente en forma mixta (como componente IgM e IgG). Es un marcador de mal pronóstico en la enfermedad. Se debe a la relación con manifestaciones sistémicas extraglandulares de la enfermedad. Además, por el desarrollo de linfoma, por lo que la determinación es importante tanto al diagnóstico como a lo largo del seguimiento. También es más frecuente en pacientes con infección activa por VHC.

Otras alteraciones de laboratorio

La presencia de hipocomplementemia, tanto de C3 como de C4, puede estar presente hasta en una cuarta parte de los pacientes. De igual forma a como se vió con la crioglobulinemia, la presencia se relaciona con mayor grado de afectación sistémica y riesgo de linfoma. Se pueden encontrar citopenias en un tercio de los pacientes, tanto anemia normocítica, trombopenia o leucopenia (a expensas fundamentalmente de linfopenia), especialmente en pacientes con presencia de Ac anti-Ro o anti-La.

La β-2microglobulina puede estar presente hasta en un tercio de los sujetos y el progresivo aumento. Se da junto con los factores previamente descritos y constituye un factor asociado al riesgo de linfoma.

Enfermedades autoinmunes

Las enfermedades autoinmunes afectan, según estudios recientes, entre un 3 y un 7% de la población adulta. Es por esto que, por consecuencia directa, se requiere de un mayor número de especialistas capacitados en el estudio inmunológico. TECH Universidad Tecnológica ofrece la solución creando programas de profundización en el tema, tales como el Máster en Alergología y el Máster en Análisis Clínicos.

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