Entendiendo la fragilidad
La fragilidad se presenta como un síndrome complejo y, debido a esto, el médico rehabilitador crea la necesidad de generar una estrategia para abordar los mejores tratamientos.
facultad de medicina · geriatría para medicina
mar. 09 de mar. 2021
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La fragilidad se presenta como un síndrome complejo que, hoy en día, sigue generando controversia. Debido a esto, la complejidad a la que se encara el médico rehabilitador crea la necesidad de una estrategia conveniente para abordar el tratamiento más acorde a cada persona mayor que requiera de asistencia sanitaria.

Entrevista inicial

Tiene diferentes objetivos, pero entre ellos se destacaría la creación de un un vínculo de confianza con la persona que se está valorando. Esta confianza permitirá incidir de forma menos agresiva en el día a día de la persona que se tiene delante. No se debe olvidar que pueden haber encuentros con costumbres, hábitos o creencias difíciles de romper.

Conocer previamente la historia clínica va a jugar un papel fundamental. Así se es conocedor de la situación anterior en términos de diagnósticos médicos más o menos relevantes y, en paralelo, se muestra interés en el tema. Para comenzar el vínculo se deben tener preguntas preestablecidas, aunque es importante ser flexible en el discurso. La adaptación a distintas situaciones y evitar la robotización de la entrevista ayuda. Para ello, se proponen una serie de preguntas que lograrán elaborar una buena valoración y curso clínico.

  • Preguntas típicas para romper el hielo: ¿Cómo está? o ¿cómo se encuentra?
  • Preguntas que deben estar en la entrevista: ¿Situación social? ¿Qué hace en su día a día? ¿Aficiones? ¿Qué actividad física realiza? ¿Cree que ha perdido fuerza? ¿Hay algún movimiento que le cueste hacer? ¿Tiene dolor? ¿Ha sufrido alguna caída en los últimos 6 meses? ¿Tiene miedo a caer? ¿Cree que puede caer en los próximos 6 meses? ¿Utiliza gafas? ¿Utiliza audífonos? ¿Qué puedo hacer por usted?

Test destacados

Si bien es cierto que los test dan un número que servirá de referencia, no existe ninguno que tenga una sensibilidad del 100%. El consejo común es fijarse en la función, puntos fuertes y débiles de cada acción para después incidir, si es posible, en los factores predisponentes de protección.

Test específicos de fragilidad

Velocidad de la marcha (vm)

Una reciente revisión propone que este test es una buena herramienta de cribado según los requierimientos fundamentales. Los resultados establecen los 4 metros como medida suficiente para garantizar una buena fiabilidad.

  • Velocidad en 6m: en esta herramienta se valora la velocidad en cuatro metros, pero dejan un metro por delante y un metro por detrás. Así se elimina el factor de aceleración u deceleración. Por lo tanto, las líneas de referencia estarán en el inicio, al metro, a los cinco metros y a los seis. Se le indica a la persona que camine del punto inicial al punto 6 y se realiza dos veces para registrar la mejor.
  • Velocidad en 4m: se le pide al paciente que ponga los pies en la línea de salida y que camine a su paso normal (puede caminar con los productos de soporte que normalmente utiliza). Se le demuestra el recorrido, se le indica un punto más allá de los 4m y se le indica el momento en que comienza el test. Se empieza a cronometrar cuando el primer pie pasa la línea y se camina detrás del paciente o al lado del paciente, nunca delante. Se detiene el cronómetro cuando el primer pie pasa la línea final.
Test de equilibrio

Se debe explicar que la valoración que se va a realizar, ejemplificando las tres posiciones que van a realizarse. La posición de importancia es la de los pies, aquella que marcará cuándo parar el cronómetro. La persona puede mover brazos, piernas y cabeza, pero no los pies. En el momento en que mueve un pie, el cronómetro se parará.

La posición tiene los pies juntos y debe realizarse un movimiento de lado a lado por 10 segundos. Tras darle la indicación de comienzo al paciente, se debe esperar que supere esa cantidad de tiempo sin mover los pies. Si no lo logra, se anota el resultado y se pasa a la VM. Antes de cambiar el test, se evalúa el apoyo en tándem: el talón de un pie va delante del otro mientras se toca los dedos. También debe superarse la duración de 10 segundos.

Prueba de levantamiento

Se explica que es la última prueba y que se medirá la fuerza de sus piernas. Esta consiste en levantarse de la silla sin utilizar los brazos. Lo puede realizar uno mismo para enseñar el procedimiento y, seguidamente, se le preguntará si se ve capacitado para hacerlo. Es importante recalcar que se levante lo más rápido posible cinco veces, ya que se estará cronometrando el proceso. Asimismo se le piden otros requerimientos para la prueba:

  1. Se le pide que doble los brazos en el pecho y se levante. Si puede realizarlo, deberá sentarse para iniciar el test.
  2. Si no puede, se le dirá que use los brazos y, a continuación, se le comentará que es el final de la prueba y se anotará la puntuación (0).

Test de riesgo de caídas

Tal como se ha comentado antes, las caídas son eventos que pueden precipitar la fragilidad. Actúan como un estresor a corto, medio y largo plazo. Se es conocedor de las consecuencias de estos sucesos y, por ello, se debe hablar de cómo detectar su riesgo y sus factores predisponentes.

Test duales (dual task)

La severidad del deterioro cognitivo, aspecto importante por valorar en términos de fragilidad, se relaciona con la ejecución de este tipo de test. Lo que se busca es la realización de una prueba física a la vez que se ejecuta un proceso cognitivo. Lo anterior estaría indicando la necesidad de centrar la atención en una sola tarea. Estos son los tipos de dual task test más utilizados:

  • Timed Up and Go Cognitive: movimiento del cuerpo sumado al conteo regresivo desde un número entre 20 y 100.
  • Velocidad de la Marcha: se le indica al paciente que realice este test al tiempo que dice palabras que comiencen por una letra indicada o el abecedario, pero saltándose alguna letra en específico.

El outcome de estos dos test es el tiempo, pero no hay que olvidar que los cambios pueden ser observados en cuanto a la realización del test. Si necesita parar cada vez que dice una palabra, si aparece una desviación grave de la trayectoria o si aumenta el riesgo de caída con desequilibrios, por ejemplo. Estos indicadores pueden abrir una nueva ventana terapéutica si la persona valorada presenta alguna alteración de la marcha o una pérdida significativa de la VM. Allí se debe entender que, en su día a día, si se presenta en algún momento la necesidad de ejecutar dos tareas a la vez, podría desencadenar una caída. Por lo tanto, se debería trabajar este test como un ejercicio dentro del plan de trabajo.

Test de fuerza

Otro de los parámetros importantes por valorar en la fragilidad es la fuerza. El Gold Standard Test sería el dinamómetro para extremidades inferiores (EEII), pero, en la mayoría de los casos, no se dispone de este instrumento de medida por su elevado coste.

Las guías sobre fragilidad proponen el “Hand grip” (prensa de mano) para determinar un parámetro de la fragilidad, pero se olvidan la fuerza en EEII y, si se va a trabajar la fuerza en estos grupos musculares, ¿cómo se ajusta la carga y las repeticiones?

Se proponen varias formas de calcular la Repetición Máxima (1RM). Sería el máximo peso que se podría mover solo una vez, sin capacidad de volver a realizar el movimiento con ese peso. Se trabaja con la Repetición Submáxima que, a través de unas formulas, se puede extraer la 1RM realizando el ejercicio más de una vez.

Test de capacidad cardiopulmonar

Lo interesante de este test es que se trabaja siempre en una frecuencia submáxima. La base es medir cuantos metros es capaz de realizar la persona en 6 minutos. Pero, para la prescripción de ejercicio cardiopulmonar, se hará énfasis en la frecuencia cardíaca en los últimos dos minutos.

Es importante que la recta mida más de 20 metros. Algunos autores apuntan incluso 30 metros. Se suelen poner conos y sillas (porque el descanso está permitido) cada tres metros. Además es permitido el uso de los productos de soporte tipo bastón, muletas y, si lo necesita, el oxígeno. Se debe suspender la prueba si aparecen síntomas tipo dolor torácico, descenso de la saturación de oxígeno (menor de 80%), palidez, cianosis, vértigo, etc.

Test funcionales

Estos test reproducen movimientos que se realizan en el día a día de las personas mayores. La mayoría de ellos ya se contemplan en el test de riesgo de caída, pero, si se habla de fragilidad, la dificultad en su realización repercutirá en una disminución de la autonomía. Esto aumenta la dependencia y, proporcionalmente, la fragilidad.

Test de alcance funcional anterior (TAFA)

Se valora la capacidad de adelantar el cuerpo manteniendo los pies juntos. Para ello se necesitará un metro. La recomendación es ponerlo en la pared para realizar las medidas justas. La persona debe subir el brazo a 90º de flexión con los pies juntos. En esa altura se coloca el metro. Se pide que intente llegar lo más lejos posible con la mano sin apoyarse en ningún lado. Hay que controlar la rotación. Al final, este ejercicio se repetirá tres veces.

Bend down (recoger algo del suelo)

Simplemente se le pide a la persona que recoja algo del suelo. De esta manera se puede observar si puede o no realizar el movimiento, qué estrategias utiliza para hacerlo, si aparecen algias, si aumenta el riesgo de caída o incluso la percepción del miedo en la persona.

Reach up (coger algo en la altura)

Se podrá observar lo mismo que en el test anteriormente comentado y trabajarlo con los mismos objetivos.

Step test (escalón)

Este test se utiliza como evaluación cardiopulmonar en alto rendimiento. Se realiza el movimiento durante tres minutos y a una cadencia determinada. La propuesta es ver cómo sube un escalón (tanto subirlo completamente como alternando los pies).

Es importante tener en cuenta que la altura de la persona condicionará los resultados. Por eso, se debe realizar el test siempre con la misma altura del escalón. Se observará la capacidad o no de realizar la prueba, qué estrategias utiliza para hacerlo, si aparecen algias, riesgos de caída o miedo.

Reacciones de equilibrio

Se empuja el esternón tres veces, con una cadencia diferente en cada uno para que la persona no anticipe. Aquí se valora la capacidad de reacción a una fuerza externa que lo intenta desequilibrar. Es importante mantenerse al lado de la persona ya que, si no tiene una buena reacción, podría caer.

Se observarán las reacciones que aparecen en el momento del empuje. Pueden aparecer movimientos del tronco, de piernas, incluso que dé un paso para estabilizarse. Todas ellas son correctas: estarán diciendo que la persona puede reequilibrarse.

Si se dispone de otra persona en el momento de la valoración, se pueden buscar otro tipo de reacciones. Por ejemplo, se le pide a la persona que camine y, o el examinador o el ayudante, pasa por el lado para “tropezar” con el paciente. De esta forma, se reproduciría una acción que podría aparecer en el día a día de la persona cuando pasea por la calle.

Cálculo de parámetros

Repetición máxima (1RM)

Tal como se ha comentado antes, se buscará el mayor peso que la persona pueda mover haciendo el ejercicio indicado. El problema de esta medida es que, para obtener el resultado, se debe estresar mucho el cuerpo y poner en “problemas” el sistema neuromusculoesquelético.

Un ejemplo es realizar una sentadilla con 20 kilos. Se le pide a la persona que baje hasta los 90º, suba a la posición de inicio y terminar con la prueba. Si se dispusiera de aparatología (dinamómetro), se podría ser mucho más preciso en cuanto a la carga del ejercicio.

Repetición submáxima (nRM)

Se busca lo mismo que en la RM, pero permitiendo repeticiones e intentando que no excedan de 10-12. En caso de que suceda, se estaría trabajando con muy poco peso. Un ejemplo es realizar cuatro sentadillas con 18 kilos, bajar las cuatro veces hasta alcanzar un ángulo de 90º y después terminar con la prueba.

Es una fórmula agresiva para la persona evaluada y para su sistema neuromusculoesquelético, ante no tan preciso. Se propone trabajar la fuerza dos o tres veces por semana, de una a tres series de ocho a 12 repeticiones inicialmente.

Frecuencia cardiaca máxima

Comúnmente se suele utilizar la fórmula que propuso Kanoven: 220-edad. Pero se ha visto que se obtiene un error de 10 a 12 latidos por minuto. Cada vez se está utilizando más la propuesta de Gellis and col: 207-0,7xedad.

Frecuencia cardiaca submáxima

Tal como se ha visto en la prueba de los 6 metros, se mirará la FC en los últimos 2 minutos y se trabajará con porcentajes de esta. Este mecanismo está propuesto por el documento de consenso sobre fragilidad y caídas en la persona mayor.

  • Si la persona puede andar más de una hora: 80%-100% FC con dos a tres veces por semana.
  • Si la persona puede andar entre 30 minutos y una hora, se propondrá trabajar con una FC de 60%-80%.
  • Si la persona no ha podido realizar el test, se debería trabajar en intensidades que no superen la mitad de lo que puede caminar. Es decir, si una persona puede caminar cuatro minutos hasta agotarse, se trabajaría en frecuencias de dos minutos con periodos de descanso.
  • Si no se puede levantar de la silla, se trabajarán ejercicios desde la silla.

Cansancio

En el proceso de actividad física, se deben tener estrategias de valoración del cansancio o la fatiga. Se proponen dos:

  1. Escala de percepción de BORG modificada. Va del 0 al 10 en el que se pregunta a la persona la sensación de esfuerzo. 0 sería el más suave y 10 muy duro.
  2. Talk test. Aquí se valora la capacidad de hablar mientras realiza el ejercicio. Si la persona no puede hacerlo, está en su límite de esfuerzo.

Fragilidad en fisioterapia

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