Signos de alarma en geriatría
Existen diversas categorías y signos de alarma en geriatría para diagnosticar a los pacientes mayores según su edad y su salud.
facultad de fisioterapia · geriatría para fisioterapia
mié. 05 de may. 2021
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Así como existen diversas categorías para diagnosticar a los pacientes geriátricos según su edad y su salud, también se han definido signos de alarma que son implementados a nivel mundial en el estudio de la geriatría en fisioterapia.

Diagnóstico diferencial

Existe una serie de factores necesarios previos a la emisión de un diagnóstico diferencial. En primer lugar, el proceso que se inicia no es unilateral y requiere sensibilidad y responsabilidades de ambas partes (profesional y paciente).

El médico debe aportar la máxima pericia clínica posible. Es la conjunción de la experiencia médica, fruto al que se llega después de una práctica activa que consume tiempo y esfuerzo. Se debe a las capacidades cognitivas, aptitudinales y actitudinales apropiadas a la misión a desempeñar: definir la problemática y ejecutar las mejores soluciones posibles.

Diagnóstico en fisioterapia

Históricamente, la práctica profesional de la Fisioterapia se ha basado en el diagnóstico médico del modelo tradicional que enfatiza la etiología, el curso, la naturaleza y la denominación de los trastornos orgánicos.

El diagnóstico fisioterápico se diferencia del diagnóstico médico de muchas maneras. No se debe pretender reemplazarlo, confirmarlo, ni confrontarse con él, sino complementarlo. Puede facilitar la comunicación interprofesional e intraprofesional a través de un lenguaje común. Puede proporcionar una hipótesis que se sustente en el razonamiento. Sus objetivos pueden ser:

  • Búsqueda de unos objetivos, a corto, medio y largo plazo.
  • Facilitar un plan de tratamiento, así como los modelos terapéuticos apropiados a aplicar.
  • Establecer un programa de intervención fisioterápica.
  • Ayudar a elegir los actos fisioterápicos más adecuados (modelos, técnicas) en dicha intervención.
  • Colocar las incapacidades en el centro del análisis.
  • Establecer las relaciones entre deficiencia y desventaja.

Síndromes geriátricos

La salud es un estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Sin embargo, en las personas mayores se tiende más a medir la salud en términos de función.

Una de las características más frecuentes entre las personas mayores es la presencia de enfermedades concomitantes. Aparecen en la misma persona distintas problemáticas: alteraciones sensoriales, patología osteoarticular, endocrina, cardiorrespiratoria, etc. Como consecuencia, se encuentra con la polifarmacia, que muchas veces es un claro agravante. Dentro de todas estas características patológicas, se encuentran con unas entidades muy específicas de este grupode edad: los síndromes geriátricos.

Los anteriores consisten básicamente en: inmovilidad, inestabilidad-caídas, incontinencia urinaria, deterioro cognitivo, deshidratación, úlceras por presión, malnutrición, estreñimiento, fragilidad, deprivación sensorial, insomnio, hipotermia. Todos en general presentan una serie de características que les son comunes:

  • Alta frecuencia.
  • Originan un importante deterioro en cuanto a la calidad de vida.
  • Pueden haber podido ser prevenidas con un adecuado diagnóstico.
  • Para tratarlos, se hace imprescindible, el abordaje interdisciplinar.

Red flags

Los Red flags son aquellos signos y síntomas que alertan una posible o probable presencia de problemas médicos graves. Pueden causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se abordan adecuadamente.

De forma ideal la identificación de la red flags debe realizarse en la valoración. Ésta debe ser exhaustiva y contener en la anamnesis preguntas orientadas a conocer el estado de salud general, antecedentes de enfermedades importantes, caídas, secuelas de patologías antiguas, tomas de medicación. A pesar de realizar una correcta valoración, esta identificación no siempre es posible. En muchos casos será el seguimiento el que indicará que la sospecha de red flags es correcta o no. También se permite la identificación de red flags que han pasado desapercibidas. Se pueden describir tres situaciones durante el seguimiento:

  1. Que sea un problema grave, pero que al mismo tiempo se combine con un problema mecánico. Al abordar el problema mecánico hay una mejoría inicial, pero no se ve respaldada con las siguientes visitas.
  2. Que el problema grave se comporte como un problema mecánico. Por lo tanto, el primer día se diagnostique como tal y se aplique un tratamiento específico, pero se encuentra que luego no hay una consistencia entre tratamiento y resultado.
  3. Que se tiene una presentación muy llamativa, pero que responda favorablemente al tratamiento. Aquí se puede tener un problema mecánico/musculoesquelético, que parece ser un problema grave.

Yellow flags

Se definen las Yelow flags como factores psicosociales que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar la incapacidad a largo plazo. Dicho de otra manera, se trata de barreras a la recuperación y que pueden llevar a la cronificación. El enfoque de las banderas amarillas se basó en tres supuestos importantes:

  1. Lesiones y deterioros rara vez se deben principalmente a la causa.
  2. El informe de lesiones y el dolor suele estar mediado por una interacción complicada de las creencias y comportamientos médicos, relacionados con el trabajo y los factores psicosociales.
  3. La incapacidad (pérdida de funciones, retirada de actividad y pérdida de trabajo) secundaria a deterioro y la experiencia subjetiva del dolor influenciados por factores psicosociales.

Se tuvieron en cuenta variables de salud mental y física, comportamientos de estilo de vida y variables fisiológicas. Se establecieron, tras estudiar la idoneidad de esta clasificación, cuatro clases según los resultados:

  • Clase 1: bajo riesgo. Se caracteriza por una buena salud mental y física con bajos niveles de depresión, ansiedad, soledad, multimorbilidad y discapacidad.
  • Clase 2: riesgo de salud física. Caracterizada por una buena salud mental y una salud física deficiente. Los miembros de esta clase tienen niveles muy bajos de depresión, ansiedad y soledad. En cambio, tienen más probabilidades de informar multimorbilidad, discapacidad y obesidad.
  • Clase 3: riesgo de salud mental. Se caracteriza por buena salud física y mala salud mental. Los miembros de esta clase son más propensos a informar síntomas depresivos, ansiedad, soledad y problemas de sueño. Asimismo tienen mayor posibilidad de llevar una actividad física alta o moderada.
  • Clase 4: alto riesgo. Se caracteriza por una salud física y mental deficiente.

De la misma manera, se pueden identificar varios aspectos psicológicos que pueden dificultar el proceso rehabilitador y su posible éxito: miedo a la caída, esfuerzo excesivo y exceso de discapacidad.

Red flags más comunes

En realidad, cuando se habla de red flags, el principal objetivo puede ser identificar los signos de alarma que orienten, no hacia un diagnóstico diferente al de fisioterapia, sino a un criterio de derivación al profesional pertinente para que lo realice o lo descarte.

La realidad puede llevar a que sea la práctica clínica, el conocimiento de la patología general (y en mayor medida de la más habitual en el ámbito) y la experiencia la que pueda permitir identificar de manera correcta y con precisión la gran mayoría de las red flags que se encuentra. Sobre todo a reducir los falsos positivos en su identificación.

Infección urinaria

La infección urinaria es quizás la red flag más frecuente que se puede encontrar en el paciente geriátrico. Se calcula que entre el 20 y el 25% de las mujeres mayores de 65 años en el medio ambulatorio y el 10% de los varones tienen bacteriuria sintomática. Esta incidencia que aumenta a un 50% en las mujeres mayores de 80 años.

En la práctica clínica, la distinción entre infección urinaria baja (cistitis) o alta (pielonefritis) no es fácil. Se diferencia más entre situaciones clínicas. De hecho, a nivel clínico se pueden dar las siguientes situaciones en los pacientes con infección del tracto urinario:

  • Con síntomas aislados del tracto urinario bajo.
  • Afectación del estado general: fiebre y/o sintomatología urinaria.
  • Pacientes con cuadros sépticos manifiestos

La sintomatología en pacientes geriátricos de la infección urinaria se diferencia de la presentación de la patología en pacientes jóvenes y se puede resumir en cinco bloques:

  1. Aparato genitourinario inferior: síntomas irritativos, incontinencia nueva o agravada, dolor suprapúbico superior, dolor costovertebral o lumbar.
  2. Generales: fiebre/hipotermia, hipotensión, deterioro general, escalofríos, tiritonas, náuseas/vómitos, taquicardia, taquipnea, astenia, apatía.
  3. Localizadores: hematuria, disuria, retención aguda, obstrucción del catéter, cambios en el color y olor de la orina, estreñimiento, incontinencia urinaria de nueva aparición y aumento de la frecuencia urinaria y urgencia, espasmos vesicales.
  4. Cognitivos: disminución de nivel cognitivo, delirium; decaimiento, otros cambios de comportamiento.
  5. Empeoramiento funcional: disminución del apetito (anorexia), inmovilidad, caídas, inestabilidad, pérdida de habilidades motoras o mareos.

Patología oncológica

Por las características de edad de los pacientes, la probabilidad de desarrollar una patología oncológica aumenta considerablemente. Por esta razón, la presentación de este tipo de Red Flag se hace mucho mayor en el ámbito en relación con otros ámbitos de actuación de la Fisioterapia.

Se recuerda que la utilidad de la Red Flag no es la de realizar un diagnóstico del paciente, sino la de detectar la necesidad de derivación para que sea descartada o confirmada la sospecha.

  • Cambio en los hábitos intestinales: referencias del paciente a cambio de patrón. Especial vigilancia a presencia de estreñimiento o diarrea persistente en persona que no se presentaba anteriormente y sin causa evidente.
  • Pérdida inexplicada de más del 5 % del peso corporal en menos de 6 meses: pérdidas menores y continuadas también deben considerarse, pero tradicionalmente se ha hablado de este límite como signo de alerta de patología médica subyacente. Puede ir acompañada o no de anorexia, pérdida de capacidad para sentir el sabor de los alimentos.
  • Úlcera o herida que no cicatriza: la presencia de úlceras o heridas que no cicatrizan o que lo hacen de manera tórpida y con recidivas es motivo para consulta de manera directa. Puede ser un signo oncológico, pero también de presencia de agentes bacterianos o problema vascular.
  • Hemorragia o secreción inusual: cualquiera de estas en cualquier localización y sin un motivo que lo justifique.
  • Presencia de engrosamiento o tumoración en cualquier localización y que no pueda ser explicada de manera suficiente por la historia clínica del paciente o por causa evidente.
  • Referencia a dificultades en la deglución: de aparición súbita, que se mantiene en el tiempo y sin causa diagnosticada, es motivo de derivación inmediata al poder ser signo de alarma de patología oncológica pero también de patologías respiratorias, neurológicas.
  • Presencia de tos o ronquera persistente: se debe dar la misma consideración que a los problemas de deglución.
  • Cambio evidente en una verruga, lunar, mancha. Importancia a presencia de dolor, picor, cambio de color y aumento de tamaño.

Insuficiencia cardíaca

Se describe como signos de alerta más comunes:

  • Aumento de la disnea: se trata de un síntoma frecuente y que se mantiene en este tipo de pacientes. En numerosas ocasiones no es identificado por el paciente de manera adecuada al ser un síntoma relativamente normalizado y bien tolerado por el paciente.
  • Edemas bilaterales: aumento del edema habitual de localización en ambas EEII y especialmente en tobillos. Se trata de un edema importante que puede estar a tensión y tumefacción importante, pero que también puede pasar desapercibido para el paciente cuando no son tan evidentes.
  • Aumento de peso rápido y sin causa aparente: se trata de cambios en el peso corporal de más de 1kg en un día o 3 kg en una semana.
  • Oliguria: derivada del no control del balance hídrico y de la retención de líquidos subsiguiente.
  • Taquicardia: episodios de aumento de la frecuencia cardíaca para compensar el alto gasto cardíaco.
  • Sonido crepitante a la auscultación pulmonar, así como alteración de los sonidos cardíacos (pueden presentarse soplos, sonidos justo antes de la diástole y durante la sístole ventricular izquierda).
  • El paciente puede referirnos anorexia acompañada de nauseas.
  • Dolor torácico o agravamiento del mismo (en pacientes que lo tienen de base) y que no sigue patrón mecánico.

Fracturas

Comentar algunos aspectos habituales en la práctica clínica y que constituyen un hecho diferencial de las fracturas en el ámbito. En cuanto al dolor, se debe tener en cuenta la alta prevalencia del deterioro cognitivo en ese tipo de pacientes. No hay datos concluyentes sobre la relación de dolor y deterioro cognitivo, por lo que se puede encontrar casos de hiperalgesias e hipoalgesias que pueden distorsionar un diagnóstico. Deben ser capaces de distinguir o realizar derivación para descartar posibles fracturas no evidentes.

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