Fisiología de la micción

Comprender la fisiología de la micción, sus implicaciones neurológicas y motoras, es clave para el diagnóstico y óptimo tratamiento de las disfunciones esfinterianas.

facultad de fisioterapia · fisioterapia deportiva
viernes, 29 de julio de 2022
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Comprender la fisiología de la micción, sus implicaciones neurológicas y motoras, es clave para el diagnóstico y óptimo tratamiento de las disfunciones esfinterianas. La fisioterapia ayuda a mejorar pronóstico del paciente y debe contemplarse en todo caso, ya que estas afecciones provocan dificultades en el desempeño de la vida normal del paciente, mucho más si es un paciente deportista. En este artículo daremos un breve resumen de la neurofisiología de la micción.

Los centros superiores

Los centros corticales están a nivel del lóbulo frontal y es el lugar de la percepción. Quiere decir que cuando se siente a nivel de la vejiga una sensación de llenado o de deseo, esa sensación se va a situar a nivel del lóbulo frontal. A partir de esta primera sensación la información será vehiculizada a nivel de los centros subcorticales, aquí se da el llamado relevo y filtro de informaciones. Se toma la decisión: activar o inhibir la vejiga. Si se activa la vejiga, en ese momento se propicia la salida de la orina. Si se inhibe la vejiga, se procede a retener. Es a nivel de los centros subcorticales donde se toman estas decisiones. El núcleo pontino está localizado en el tronco del encéfalo (protuberancia), y se distinguen dos zonas:

  • Núcleo tegmental dorsal, núcleo de Barrington, centro pontino de la micción o región M: recibe aferencias de la vejiga y del área motora del detrusor y de este parten proyecciones eferentes excitatorias hacia el núcleo parasimpático sacro, responsable de la contracción del detrusor e inhibitorias al núcleo simpático.
  • Núcleo tegmental ventral, centro pontino de la continencia región L: de este parten proyecciones que envían impulsos excitatorios hacia las motoneuronas del núcleo somático en la médula sacra, que inerva el esfínter uretral externo y, por tanto, está involucrado en la fase de llenado vesical. Durante la micción, el centro pontino de la micción inhibe el centro pontino de la continencia.

Para activar la vejiga, el influjo será vehiculizado a nivel de los centros del tronco cerebral. Esta es la vía que va a permitir la activación de la vejiga, es decir, la activación de la micción. Para inhibir la vejiga se enviará el influjo sobre los centros cerebelosos y aquí se dará la inhibición de la micción.

Centros medulares

  • Centro simpático: zona metamérica D10-L2, para la vía simpática. Es la vía de la continencia, permite el llenado de la vejiga. El nervio de la vía simpática es el nervio hipogástrico.
  • Centro parasimpático: zona metamérica, S2-S3-S4, este centro es conocido como centro miccional sacro (CMS). Cuando se activa la vía parasimpática se provoca la contracción de la vejiga. El nervio para la vía parasimpática es el nervio pélvico o erector.
  • Centro somático: está situado a nivel S3-S4, si hay recepción a nivel de la vía somática, el intermediario será el nervio pudendo. Se llama a esto el núcleo pudendo motor (NPM), el nervio para la vía somática es el nervio pudendo.
  • Si se hace un corte de la médula la vía somática está en la asta anterior y la parasimpática en las astas posterolaterales. Tienen la misma zona metamérica, pero la localización es diferente, la vía somática es la vía piramidal, situada en las astas anteriores.

Terminaciones y receptores vesicales (efectores)

En reposo, la vejiga está vacía, pero la presión intravesical nunca es 0, siempre hay una presión residual de 10 cm H2O. Si la presión fuera 0 las paredes se podrían pegar. Por lo que siempre hay una presión vesical residual que evita que las paredes se peguen. La vejiga empieza a llenarse a través de los uréteres, se bloquea, por lo que se necesita que la pared se relaje. Así, se envía un influjo positivo sobre los receptores ß adrenérgicos y esto va a provocar que se relaje la pared vesical, por lo que la orina puede comenzar a llenar la vejiga. Esto es lo que se encuentra como primer reflejo, la activación de los ß. En ese momento la vejiga continúa llenándose, se activan entonces los adrenérgicos que permiten el cierre del cuello vesical y el esfínter liso. Se entra en la fase de continencia.

El control se produce a través de la vía somática, que va a permitir la continencia, pero también la micción. Los receptores que van a informar del llenado de la vejiga son los receptores de la vía parasimpática. La vía parasimpática tiene, por tanto, una doble función: sensibilidad en el interior de la vejiga y contracción de la vejiga. Los dos primeros estadios -la activación de ß y de a- son reflejos innatos, se nace con estos reflejos no son aprendidos, ya están programados. Mahony describió 12 reflejos miccionales, uno de los más interesantes para la reeducación es el reflejo A3 que consiste en que, para inhibir la contracción de la vejiga, debemos hacer una contracción del periné.

Es necesario aprender a utilizar esta inhibición. En los bebés este reflejo no está presente, gracias a la adquisición de este reflejo se aprende a ser continentes. En algunos niños esta adquisición es mucho más tardía de lo normal, la adquisición de la continencia se produce entre los 3 y 4 años, diurna y nocturna, los más precoces pueden estar entre el año y medio y hasta los 5 años no se habla de patología. Este reflejo que se aprende de niños ahora es automático en la mayoría de las personas, no obstante, en algún caso se hace de manera voluntaria.

Fase de llenado

Para que la vejiga se llene se produce una presión positiva sobre los receptores ß en la vejiga. En el cuello vesical se produce una acción positiva sobre los receptores a, lo que permite cerrar la musculatura lisa. Si en esa fase de llenado se aumenta la presión intraabdominal (por ejemplo, al toser o saltar), se necesita del cierre esfinteriano que vendrá por la vía somática, lo que produce una acción positiva sobre el esfínter estriado.

Fase de micción/vaciado

La información parte de la vía parasimpática del núcleo pélvico asciende hasta el nivel de la zona frontal donde se tiene la sensación de deseo. Si se está de acuerdo se micciona. Para poder realizar la acción se debe inhibir la vía simpática y activar la vía parasimpática. Hay una reacción inhibitoria sobre los receptores ß y a. Se provoca una acción positiva sobre las terminaciones colinérgicas, lo que va a provocar la contracción de la vejiga. Es el momento de que los esfínteres liso y estriado se abran para tener una acción inhibitoria también sobre la vía somática, porque se debe relajar la musculatura estriada para poder miccionar.

Fisiología de la micción y deporte

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