Farmacocinética en la insuficiencia renal
La farmacocinética en la insuficiencia renal engloba los diferentes procesos que realiza en fármaco en su recorrido por el organismo y la afección del mismo a en área renal.
facultad de enfermería · nefrología
lun. 19 de jul. 2021
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En el presente artículo el lector verá cómo influye la farmacocinética en la insuficiencia renal, es decir, sobre cada uno de las fases que recorre un fármaco desde que ingresa en el organismo hasta que es expulsado. Distinguimos entre liberación, absorción, metabolismo, distribución y eliminación. De la liberación del fármaco no vamos a hablar, puesto que en la insuficiencia renal no está afectada. Posteriormente veremos cómo se calcula la dosis adecuada para estos pacientes con base en su patología.

Absorción

Cuando un fármaco es administrado es necesario que alcance el lugar donde ejerce su acción para que se produzca el efecto deseado. La absorción consiste en la incorporación del fármaco desde el lugar de administración hacia el torrente sanguíneo. Otro concepto importante para entender la materia es el de biodisponibilidad. La biodisponibilidad indica la cantidad de fármaco absorbida en relación con la que se ha administrado.

Hay distintos factores que influyen potencialmente en la absorción aunque la biodisponibilidad del fármaco no suele verse afectada. Encontramos los siguientes factores:

  • PH: El pH del estómago puede elevarse debido al uso de preparados con aluminio o calcio para la hipofosfatemia. También por el aumento de urea en la saliva que al ser ingerida forma amonio que actúa como tampón. Así pues, la biodisponibilidad puede verse disminuida o aumentada según si el fármaco es ácido o básico. Por ejemplo en el caso del sulfato ferroso y el ketoconazol (que son básicos) necesitan un medio ácido y se verá disminuida su biodisponibilidad. Por otro lado, el uso de antiácidos deberá separarse de la administración de otros fármacos para que no influya en su absorción.
  • Náuseas, vómitos y diarreas: Se producen como consecuencia de la uremia y hace que se absorba menos cantidad de fármaco.
  • Edema del tracto gastrointestinal: Es debido a la hipoproteinemia y aparece en pacientes con síndrome nefrótico.
  • Enlentecimiento del tránsito gastrointestinal y del vaciado gástrico: se debe a la neuropatía asociada a la uremia. Hace que algunos fármacos se absorban más lentamente; o bien puede hacer que aumente la disponibilidad de aquellos fármacos que normalmente requieren más tiempo para absorberse. A

quellos fármacos que sufren el efecto del primer paso hepático pueden tener incrementada su biodisponibilidad debido a una disminución del mismo.

Distribución

En esta etapa el fármaco pasa de la circulación sistémica a los tejidos. Los fármacos una vez en la sangre son transportados mediante proteínas plasmáticas y se encuentra un porcentaje unido a dichas proteínas y otro porcentaje libre. Para que atraviesen las membranas biológicas y lleguen hasta su diana terapéutica es necesario que estén como fármaco libre. En el caso de la insuficiencia renal la unión a proteínas plasmáticas está alterada por tres motivos:

Hipoalbuminemia: Hay una disminución de albúmina que transporta principalmente fármacos de carácter ácido y neutro. Esto será significativo para aquellos fármacos que en condiciones normales se unan en un porcentaje elevado a albúmina. Al haber mayor porcentaje de fármaco libre será necesario una mayor dosis para alcanzar los mismos niveles séricos. Habría que determinar la cantidad de fármaco libre, puesto que con una menos concentración de fármaco en plasma, al haber mayor porcentaje en forma libre llega más a su tejido diana y si se aumenta la dosis puede causar toxicidad.

Cambios conformacionales en la estructura la albúmina, afectando a fármacos que como la warfarina se unen al sitio de unión preferente de la albúmina. Aumento de la urea y ácidos grasos que compiten por el lugar de unión de los fármacos que se unen a la albúmina. Afecta a fármacos como el diazepam que se unen al sitio de unión secundario a la albúmina.

Esta situación mejora con la hemodiálisis, ya que se retiran los competidores y aumenta la concentración de albúmina. Un concepto importante es el volumen de distribución que es un parámetro con el cual se relaciona la concentración plasmática del fármaco con la dosis administrada y se calcula dividiendo la dosis con la concentración. Las unidades son en litros o litros por kilogramo de peso.

El proceso de desarrollo

El volumen de distribución es también conocido como volumen de distribución aparente porque no es un valor real de líquido, no obstante, nos da una idea de cómo se distribuye el fármaco en el organismo y nos permite calcular la dosis necesaria que hay que administrar para alcanzar una determinada concentración plasmática del mismo. En la insuficiencia renal el volumen de distribución está alterado tanto por el aumento de la fracción libre de algunos fármacos como por la variabilidad en los líquidos orgánicos con formación de edemas.

Los edemas hacen que aumente el volumen de distribución de aquellos fármacos hidrofílicos. Así pues, los fármacos que están unidos a proteínas en un alto porcentaje tendrán aumentado su volumen de distribución como es el caso de la fenitoína y aquellos fármacos que se unen en una baja proporción como la gentamicina y la isoniazida mantendrán el mismo volumen de distribución. En el caso de la digoxina se produce una disminución del volumen de distribución en la insuficiencia renal.

Esto es debido a que hay una inhibición competitiva de la ATPasa-Na+/k+ que es donde actúa este fármaco produciendo una disminución de la concentración de digoxina en el miocardio de manera que valores normales en sangre de digoxina producen un efecto subterapéutico. En general, los cambios descritos afectan de forma clínicamente significativa a fármacos que presentan un volumen de distribución pequeño, una fracción de extracción hepática baja y/o a los que se unen de forma importante a la albúmina plasmática.

Metabolismo

El metabolismo consiste en una serie de reacciones que transforman al fármaco para que pueda ser eliminado del organismo posteriormente. En general, el metabolismo no se modifica con la insuficiencia renal, ya que la mayoría de las sustancias exógenas se metabolizan en el hígado. Así pues, no hay cambios importantes en la sulfatación ni la glucuronoconjungación aunque a veces disminuye debido a que las sustancias acumuladas en plasma, como por ejemplo la urea, inhiben la actividad de las enzimas hepáticas.

El principal problema está en que aunque sea metabolizado hay una menor eliminación renal de los metabolitos y se acumulan. Algunos de estos metabolitos pueden tener actividad farmacológica o producir toxicidad. Por ejemplo, el acúmulo de los metabolitos de la nitrofurantoína produce polineuritis. En algunos casos, al no eliminarse por vía renal, hay una mayor eliminación por vía biliar pudiéndose reabsorber por la circulación enterohepática y acumulándose igualmente en el organismo. Esto ocurre por ejemplo en el caso del paracetamol y el loracepam.

En cambio, hay una disminución del metabolismo por acetilación (isoniacida) y de la actividad de las esterasas hepáticas (anestésicos locales de tipo amida, como la bupivacaína), aunque aumenta su toxicidad. Como hemos dicho, la mayoría de las sustancias exógenas se metabolizan en el hígado, pero el riñón también posee actividad metabolizadora de los fármacos.

Esto es importante en clínica en el caso de algunos fármacos que se metabolizan con un porcentaje significativo en el riñón como es el caso de la furosemida y la insulina. Con una misma dosis de insulina se producen hipoglucemias en pacientes con insuficiencia renal. La actividad de la dihidropeptidasa renal está disminuida, lo que afecta a la metabolización del imipenem necesitando una menor dosis y con mayor riesgo de aparición re reacciones adversas.

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